Paciente Ator
Nome: Roberta
Médico: Thiago
Observadores internos: Jamilli
Recebo para retorno de 1ª consulta de pré-natal, Roberta, G1P0A0, 26 anos, professora, casada e residente de São Paulo – Capital, onde mora com seu marido.
Consulta de pré-natal feita no dia 10/09/24
Exames:
Tipagem Sanguínea: Fator Rh Positivo
Gliceria de jejum: 86 mg/dL
Sorologias:
VDRL – Negativo
HIV (Elisa e Western Blot) – Negativos
Ag HBs – Negativo
Toxoplasmose – Negativo
Hemograma
Hemácias 4,2 milhões/ uL
Hemoglobina 10 g/dL
Hematócrito 33 %
Leucócitos 7.500 /mm3
Segmentados 4.500
Bastonetes 500
Linfócitos 1.200
Eosinófilos 300
Monócitos 800
Basófilos 200
Plaquetas 150.000 pL
Urina l
Densidade 1.020, pH 5,8, glicose negativa, proteína negativa, cetonas negativas, bilirrubina negativa, urobilinogênio negativo, hematúria negativo, nitrito negativo, leucócitos 90.000, células epiteliais raras, presença de bactérias.
Cultura de urina
Positiva - Escherichia Coli
Cartão Vacinal
Tétano – 1 dose
Hepatite B –
Hepatite B –
Hepatite B –
Influenza – Não tomou
Paciente realiza seu retorno a UBS para consultar seus resultados de exame e dar seguimento ao seu pré-natal. Apesar da presença de uma infecção urinária, como consta no laudo do exame de urina, a paciente refere não ter tido febre, disúria, poliúria ou ter percebido alterações quanto a coloração, aspecto ou cheiro de sua urina. Menciona que gravidez foi planejada onde tem ajuda do marido e a família é próxima, porém não se vê tanto. Comenta que o apetite está chato, não passa mal, mas está com menos apetite do que antes. Não força comer mais por medo de passar mal.
À alimentação paciente refere não gostar muito de carne, e ser quase vegana, comendo mais proteína de soja e fazendo o consumo de peixe 1x na semana. Gosta de chá verde e as vezes de hortelã, banana, mel, torrada. Come arroz, feijão, peixe (1x/sem) e comida vegana tendo como proteína a soja ou brócolis. Nega o uso de suplementação para aporte proteico. Relata uma ingesta hídrica de 10 a 12 copos maiores do que o americano todo dia (3 a 3,5 lts). Quanto ao sono, dorme de forma satisfatória e contínua de 7 a 8 horas por dia. Refere ter ido ao banheiro normalmente, onde apresenta urina e fezes de aspecto normal.
Quando questionada nega corrimentos, nega abortos prévios, nega sangramentos ou qualquer outra intercorrência.
Realiza caminhadas diárias de 30 minutos.
Como histórico familiar tem os pais hipertensos.
Nega vícios.
DUM: Terceira semana de Agosto.
Na data da consulta fazem uns 51 dias.
Conduta:
Realizo exame físico da paciente e coleto dados antropométricos para avaliação do desenvolvimento saudável da gravidez.
Orientação:
Encaminhada à Dr. Soraia para prescrição de antibiótico para tratar infecção urinária.
Encaminhada à nutricionista para estudo, adaptação e ajustes pontuais em seu cardápio visando fornecer um aporte calórico/protéico suficientes, porém de maneira equilibrada.
Orientada a continuar a caminhada.
Recomendada a suplementação de Ferro (por conta da anemia) e manter o ácido fólico por toda a gestação.
Necessidade de atualização da situação vacinal.
Orientada a realizar o Papanicolau.
Encaminhamos o pai para exame de Rh.
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Prontuário Médico - Acompanhamento Pré-natal
Paciente: Ana Paula T. M.
Idade: 29 anos
Gestações: 1 (G1A0P0)
Profissão: Professora
Data do Atendimento: 20ª semana de gestação
Acompanhante: Marido, Eduardo P. M.
Queixa Principal
Relata estar mais emotiva e chorosa.
Percebeu pela primeira vez os movimentos do bebê.
Não apresenta outros sintomas significativos.
História Clínica
Náuseas e Vômitos: Ocorreram após a primeira consulta, com melhora espontânea.
Hábitos Intestinais: Normais, mas frequente necessidade de urinar, observada também pelo marido.
História Sexual: Sem sangramentos, corrimentos ou cólicas. Relata leve inchaço nas pernas.
Apetite: Aumentado, mas paciente reduziu consumo de açúcar e sal.
Atividade Física: Prática musculação e caminhada 4x por semana, sente-se bem com os exercícios.
Sonolência: Relata sentir mais sono.
Histórico Familiar: Mãe hipertensa.
Exame Físico
Peso Inicial: 65 kg
Altura Inicial: 1,65 m
IMC Inicial: 23,9 (normal)
Peso Atual: 71 kg
Altura Atual: 1,64 m
IMC Atual: 26,1 (sobrepeso)
PA: 114 x 76 mmHg
FC: 94 bpm
Temperatura: 36,7°C
Edema: 1+/4+
Altura Uterina: 22 cm
Colo Uterino: Posterior, grosso, impérvio, sem perdas vaginais
Gestação: Monomórfica, evolutiva de 20 semanas
Exames Realizados
Papanicolau: Ausência de alterações
Hemoglobina Glicada: 4,1%
TSH: 3,9 mU/L
Glicemia: 83 mg/dL
Hb/Ht: 11,9 / 34,6%
VDRL: Negativo
HIV, Hepatite B e C, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus: Não reagente
Urina I: Sem alterações
Urocultura: Negativa
Ultrassonografia Transvaginal Inicial (8 semanas):
Gestação Tópica, Única e Evolutiva de 8 semanas e 1 dia, conforme DUM.
Crescimento fetal adequado.
Presença de embrião único com batimentos cardíacos normais (FC = 162 bpm).
Exames Requisitados
Urina Tipo 1
Urocultura
TOTG (Teste Oral de Tolerância à Glicose)
Ultrassom Morfológico do Segundo Trimestre
Hemograma
VDRL
Sorologia para Toxoplasmose
Medicações e Orientações
Sulfato Ferroso 200 mg VO 1x ao dia
Realizar vacinação contra dTpa (Difteria, Tétano e Coqueluche)
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Prontuário Médico - Acompanhamento - Pré-natal
Paciente: Ana Paula T. M.
Idade: 29 anos
Gestações: 1 (G1A0P0)
Profissão: Professora
Data do Atendimento Inicial: 20ª semana de gestação
Acompanhante: Marido, Eduardo P. M.
Retorno - 23ª Semana de Gestação
Exame Físico:
Peso Atual: 72 kg
Altura Atual: 1,64 m
IMC Atual: 26,4 (sobrepeso)
PA: 110 x 70 mmHg
FC: 93 bpm
Edema: 1+/4+
Altura Uterina: 22 cm
Gestação: Monomórfica, evolutiva de 22 semanas
Exames Realizados
TOTG (Teste Oral de Tolerância à Glicose):
Basal: 73 mg/dL (Referência < 92)
60 min: 144 mg/dL (Referência < 180)
120 min: 127 mg/dL (Referência < 153)
Hemograma:
Hemácias: 4,2 milhões/mm³ (Referência: 4,5 a 6,1)
Hemoglobina: 13,1 g/dL (Referência: 13,0 a 16,5)
Hematócrito: 35,6% (Referência: 36,0 a 54,0)
Plaquetas: 295 mil/mm³ (Referência: 150 - 450 mil/mm³)
Outros parâmetros dentro dos valores de referência.
Urocultura: Negativo
Urina Tipo I: Sem alterações significativas, densidade e pH dentro dos limites normais.
Sorologia para Toxoplasmose:
IgM: 0,2 (Não reagente)
IgG: 0,6 (Não reagente)
VDRL: Negativo
Ultrassom Morfológico do Segundo Trimestre:
Feto único, situação longitudinal, apresentação pélvica.
Movimentos cardíacos e ativos normais, FC = 147 bpm.
Biometria fetal compatível com a idade gestacional.
Peso fetal estimado: 548g ± 10%, percentil 67,7%.
Sexo feminino confirmado.
Estruturas anatômicas e órgãos internos normais.
ATIVIDADE C: PLATAFORMA PACIENTE 360 – CASO CLÍNICO
Para a Atividade C, atenda as consultas 1 e 2 da paciente Ana Paula T. M., feminino, 29 anos.
Observação: esta atividade poderá ser realizada individualmente, em trios, duplas ou conforme divisão realizada para esta estação. Caso o atendimento virtual tenha acontecido de forma individual, a comparação das hipóteses e reflexão deverá acontecer entre seus colegas do grupo.
1. Acesse o caso “ESTOU MAIS EMOTIVA” e siga o passo a passo:
• Faça o login na plataforma Paciente 360.
• Acesse o caso “ESTOU MAIS EMOTIVA”.
2. Realize as consultas 1 e 2 da paciente Ana Paula T. M. e responda aos itens a seguir:
A. Identifique as informações principais da anamnese da paciente e do prontuário (Caderneta da Gestante).
Dados da Paciente: Ana Paula T. M., 29 anos, professora, G1A0P0.
Motivo da Consulta: Pré-natal de acompanhamento, sendo o primeiro atendimento registrado na 20ª semana de gestação e o retorno na 23ª semana.
História Clínica:
· Queixa de emotividade aumentada e episódios de náuseas e vômitos leves no início da gestação, com melhora espontânea.
· Relato de aumento do apetite, sono e inchaço leve nas pernas.
· Frequência urinária aumentada e prática de atividade física regular.
Antecedentes: Mãe hipertensa; a paciente não possui história de complicações ginecológicas ou obstétricas, nega corrimento e sangramentos vaginais.
B.Você complementaria a história clínica com algum questionamento? Se sim, quais?
Histórico de Doenças Prévias: Questionar sobre doenças crônicas ou histórico de diabetes e problemas cardiovasculares na família, além da hipertensão materna.
Uso de Medicamentos ou Suplementos: Perguntar se faz uso regular de algum medicamento ou suplemento além do sulfato ferroso prescrito.
Estilo de Vida e Alimentação: Explorar mais sobre a dieta, especialmente devido ao aumento de apetite relatado e as alterações no consumo de sal e açúcar.
Sintomas Obstétricos Específicos: Perguntar sobre dores abdominais, cefaleia, alterações visuais ou dores nas costas que poderiam sugerir alterações na pressão arterial ou outros desconfortos comuns.
Preocupações Psicológicas: Verificar se a emotividade mencionada está associada a algum nível de ansiedade ou preocupação em relação à gestação.
C. Enumere as informações relevantes do exame físico.
Peso e IMC:
20ª semana: Peso 71 kg, IMC 26,1 (sobrepeso).
23ª semana: Peso 72 kg, IMC 26,4.
PA e FC: Pressão arterial mantida dentro dos valores normais (110-114 x 70-76 mmHg) e frequência cardíaca adequada (93-94 bpm).
Edema: 1+/4+ nas duas consultas.
Altura Uterina: Consistente com a idade gestacional (22 cm nas duas consultas).
Colo Uterino: Avaliado como posterior, grosso, impérvio e sem perdas vaginais na consulta de 20 semanas.
D. Compare as hipóteses diagnósticas e os exames solicitados entre os colegas do trio e a referência da plataforma.
Na avaliação da paciente, foi solicitado o protocolo de exames básicos para o pré-natal, incluindo hemograma, urina tipo I, urocultura, TOTG, sorologias (HIV, hepatite B e C, toxoplasmose, rubéola), VDRL, e o ultrassom morfológico. Comparando com outros prontuários e a referência da plataforma, os exames estão dentro do recomendado.
E. No retorno (consulta 2), comente sobre os resultados e a conduta.
Os exames de TOTG, hemograma e ultrassom morfológico mostraram resultados dentro da normalidade para a idade gestacional. A glicemia permaneceu em níveis adequados, indicando que não há presença de diabetes gestacional. O ultrassom morfológico indicou crescimento fetal adequado, sexo feminino e biometria normal.
F. Realize a revisão e avaliação do conhecimento.
Primeiro Trimestre
Exames Iniciais:
Hemograma Completo: Avalia a presença de anemia e outras alterações sanguíneas.
Glicemia de Jejum: Detecta diabetes preexistente.
Urina Tipo I e Urocultura: Diagnostica infecção urinária, comum e arriscada na gestação.
Sorologias:
HIV, Sífilis (VDRL), Hepatite B e C: Avaliam infecções de transmissão vertical.
Toxoplasmose IgG e IgM: Avalia a imunidade e possível infecção por toxoplasmose.
Citomegalovírus e Rubéola: Para detectar infecções que podem afetar o feto.
Tipagem Sanguínea e Fator Rh: Importante para prevenção da incompatibilidade Rh.
Ultrassonografia Obstétrica Inicial: Confirma a idade gestacional e a viabilidade do feto.
Vacinas:
Hepatite B: Se a paciente não tiver esquema vacinal completo.
Influenza (gripe): Recomendada para todas as gestantes em qualquer fase da gravidez.
Segundo Trimestre
Exames:
Ultrassonografia Morfológica do Segundo Trimestre: Realizada entre 20 e 24 semanas para avaliação anatômica detalhada do feto e possíveis malformações.
TOTG (Teste Oral de Tolerância à Glicose): Entre 24 e 28 semanas para diagnóstico de diabetes gestacional.
Exames de Acompanhamento:
Hemograma Completo: Repetido para monitoramento de anemia.
Urina Tipo I e Urocultura: Avaliação para infecção urinária.
VDRL e HIV: Repetidos em alguns casos, dependendo do risco e orientações do serviço de saúde.
TSH e T4 Livre (opcional): Monitoramento da função tireoidiana, especialmente em pacientes com histórico de tireopatias.
Vacinas:
dTpa (Difteria, Tétano e Coqueluche): Administrada entre 20 e 36 semanas para proteger o recém-nascido contra coqueluche nos primeiros meses de vida.
Hepatite B e Influenza: Se ainda não aplicadas anteriormente, dependendo do esquema vacinal inicial.
Terceiro Trimestre
Exames:
Ultrassonografia Obstétrica de Terceiro Trimestre: Avalia o crescimento fetal, posição e quantidade de líquido amniótico.
Exames Repetidos (conforme necessidade e protocolo):
Hemograma: Monitoramento de anemia.
VDRL, HIV e Hepatite B: Repetidos para prevenção de transmissão vertical.
Urina Tipo I e Urocultura: Para rastreio de infecção urinária.
Cardiotocografia e Perfil Biofísico Fetal: Podem ser realizados em gestações de alto risco para avaliar o bem-estar fetal.
Vacinas:
dTpa (se ainda não aplicada): A vacina é preferencialmente aplicada entre 20-36 semanas, mas se não administrada antes, deve ser feita até o final da gestação.
Influenza: Se ainda não aplicada anteriormente, pode ser feita em qualquer momento da gestação.
Orientações Finais no Pré-Natal:
Sinais de Trabalho de Parto: Explicar sobre contrações regulares, perda de líquido e sangramento.
Plano de Parto: Discutir o tipo de parto, local, equipe e cuidados pós-parto.
Preparação para o Puerpério: Orientações sobre cuidados pós-parto, amamentação e sinais de alerta para complicações.
Esse acompanhamento permite uma avaliação abrangente da saúde materna e fetal e reduz os riscos de complicações durante a gestação, parto e puerpério.
G. Por fim, escreva em seu portfólio suas reflexões sobre a atividade e correlacione com as simulações do paciente ator.
Foi interessante realizar o READ apesar de não muito relacionado a situação da simulação. Essa paciente estava com a gravidez mais avançada enquanto na simulação era uma grávida que efetuaria seu primeiro retorno na UBS.
Reflexão: Hoje fui o médico e achei que minha consulta, apesar de boa, foi um pouco confusa. São várias coisas para inserir na anamnese, dados para colher e alguns calculos que precisam ser feitos quanto a IG e DPP, que acredito que com o tempo eu pegue melhor. Apesar de um pouco desestruturada, acredito que consegui coletar o principal necessário nessa consulta de retorno, orientar a paciente de maneira satisfatória quanto aos seus exames, tranquilizando a mãe principalmente quanto a infecção urinária. Após a consulta subi até o 3º andar, onde pratiquei exames específicos voltados a gestante e palpações.
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