Paciente Ator
Nome: Viviane Dutra Lins
Médico: Iris
Observadores internos: Thiago
Recebo para retorno de 1ª consulta de pré-natal, Viviane Dutra Lins, G2P1A0, nascida em 23/03/1984 – 40 anos, tabeliã, casada e residente de São Paulo – Capital, onde mora com seu marido e filha de 4 anos.
Exames:
Tipagem Sanguínea: Fator Rh Negativo
Gliceria de jejum: 102mg/dL
Sorologias:
VDRL – Negativo
HIV (Elisa e Western Blot) – Negativos
Ag HBs – Negativo
Toxoplasmose – Negativo
Hemograma
Hemácias 4,9 milhões/ uL
Hemoglobina 12 g/dL
Hematócrito 36 %
Leucócitos 8.500 /mm3
Segmentados 5.000
Bastonetes 500
Linfócitos 2.000
Eosinófilos 100
Monócitos 700
Basófilos 200
Plaquetas 145.000 pL
Urina l
Densidade 1.020, pH 5,8, glicose negativa, proteína negativa, cetonas negativas, bilirrubina negativa, urobilinogênio negativo, hematúria negativo, nitrito negativo, leucócitos poucos, células epiteliais raras.
Cultura de urina
Negativa
Cartão Vacinal
Tétano – Junho/2015
Hepatite B – 1ª dose em Abril de 2000
Hepatite B – 2ª dose em Maio de 2009
Hepatite B – 3ª dose em Setembro de 2009
Influenza – Não tomou
Suplementação:
Ácido Fólico 5mg – 1cp v.o pela manhã.
Paciente apresenta-se com queixa de enjoo excessivo e perda de apetite. Relata que apesar de acreditar que o enjoo é da gravidez, não apresentou enjoo na sua gravidez anterior, o que acaba dificultando sua alimentação. Costumava se alimentar bem, porém por conta dos enjoos não consegue comer verduras e legumes. Quanto a alimentação relata café da manhã composto por pão puro e café com leite, almoço com frango grelhado, arroz e água, café da tarde com meio pedaço de pão, meio copo de leite e janta com macarrão que as vezes não tem molho. Quanto a hidratação relata tomar 8 copos de 200 ml (1,6 lts) de água por dia. Relata estar dormindo bem, não conseguir se exercitar por conta da falta de tempo (tem uma filha de 4 anos que demanda tempo), estar fazendo uso da suplementação de ácido fólico corretamente, apresentar urina e fezes de quantidade e consistência inalteradas.
Antecedentes obstétricos não teve nenhum aborto ou histórico de más formações, nem mesmo na família. Possui uma filha de 4 anos e quanto a gravidez atual, refere não ter sido planejada (descobriu com 40 dias de gestação), mas sim desejada, pois independente de qualquer coisa o filho será amado.
No histórico familiar refere pai diabético e mãe hipertensa.
Quanto a vícios refere fazer uso de tabaco desde os 18 anos, tem consciência que faz mal para o bebê, porém não parou de fumar na gestação anterior, muito menos nessa.
Para planejamento familiar pretende fazer cirurgia (hoje faz uso de camisinha feminina).
Conduta:
Realizo exame físico da paciente e coleto dados antropométricos para avaliação do desenvolvimento saudável da gravidez.
Orientação:
Foi orientada sobre ao enjoo e a falta de apetite nesse primeiro trimestre, sendo orientada a comer fracionado e em pequenas quantidades ao longo do dia. A ingestão de líquidos frescos e frutas também frescas em pequenas quantidades podem ajudar no enjoo.
Encaminhada à Dr. Soraia para avaliação de tratamento antiemético.
Encaminhada à nutricionista para estudo, adaptação e ajustes pontuais em seu cardápio visando fornecer um aporte calórico suficiente, porém de maneira equilibrada para controlar sua glicemia e enjoo.
Encaminhada ao grupo de caminhada da UBS para ajudar no controle glicêmico e evitar necessidade de medidas medicamentosas para controle de glicemia.
Encaminhada para grupo de tabagismo para tentativa de cessação do fumo, ao menos na gravidez.
Necessidade de atualização da situação vacinal da paciente com 1 dose de Dtpa e influenza.
Encaminhamos o pai para exame de Rh e consulta de planejamento familiar.
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Prontuário Médico - Acompanhamento Pré-natal - 31ªSemana
Paciente: Ana Paula T. M.
Idade: 29 anos
Gestações: 1 (G1A0P0)
Profissão: Professora
Data do Atendimento: 31ª semana de gestação
Acompanhante: Marido, Eduardo P. M.
Queixa Principal
Disúria e polaciúria
História Clínica
Nega cansaço excessivo, falta de ar e tontura.
Relata peso na barriga e dor leve nas costas.
Nega dores de cabeça.
Nega náuseas, mas sente estômago com pouco espaço para alimentos.
Nega corrimentos, sangramentos e contrações.
Relata inchaço nas pernas no final do dia.
Bebê com movimentos normais e padrão de movimentos inalterado.
Relata alimentação adequada, embora em menor quantidade.
Dificuldade em realizar exercícios físicos.
Sono desregulado devido ao desconforto da barriga.
Histórico recente de ITU, com uso correto de antibiótico.
Presença de linha nigra na barriga.
Exames laboratoriais da 24ª Semana
· Urina I: Leucócitos: 98.000/mL, Hemácias: 47.000/mL
· Urocultura: Positiva para E. Coli
· TOTG (Teste Oral de Tolerância à Glicose):
Jejum: 73 mg/dL
120 minutos: 127 mg/dL
Exame Físico da 24ª Semana
Peso: 73 kg
Pressão Arterial: 110/80 mmHg
Altura Uterina: 21 cm
Edema: MMII 1+/4+
BCF: 151 bpm
Movimento Fetal: Presente
Observações: Queixa de disúria e polaciúria
Exame Físico atual
Peso Inicial: 65 kg
Altura Inicial: 1,65 m
IMC Inicial: 23,9 (normal)
Peso Atual: 75 kg
Altura Atual: 1,65 m
IMC Atual: 27,5 (sobrepeso)
PA: 120 x 80 mmHg
FC: 96 bpm
FR: 14 irpm
Mucosas: Coradas, acianóticas, hidratadas e sem lesões
Temperatura: 36,7°C
Edema: 1+/4+ (com inchaço nas pernas ao final do dia)
Altura Uterina: 30 cm
BCF: 160 bpm
Colo Uterino: Longo, posterior, impérvio, sem dor ou perdas vaginais
Gestação: Monomórfica, evolutiva de 31 semanas
Exame Ginecológico
Exame especular: Mucosa vaginal violácea, colo uterino fechado, ausência de corrimentos, lesões verrucosas e lacerações.
Exame de toque: Colo longo, posterior, impérvio, sem dor ou perdas vaginais.
Exames Realizados
Urina I: Leuc.: 98.000/mL / Hem.: 47.000mL
Urocultura: Positiva para E. Coli
Exames Requisitados
Hemograma, glicemia de jejum, VDRL, Hepatite B, Toxoplasmose, Anti-HIV, Urina tipo 1, Urocultura, Swab vaginal e retal, USG obstétrica com perfil hemodinâmico fetal (PHF) e cardiotocografia.
Medicações e Orientações
1. Sulfato Ferroso 200 mg VO 1x ao dia antes do almoço.
Ácido Fólico 0,4mg VO 1x ao dia
Orientações
3. Manter a alimentação balanceada com ênfase em proteínas e cálcio
4. Monitorar os movimentos fatais diariamente e reportar qualquer redução significativa.
5. Realizar caminhadas leves e alongamentos diariamente.
Prontuário Médico - Retorno Pré-natal – 33ª Semana
Cartão da Gestante
Exames Laboratoriais e Resultados
Exame | IG 8 semanas | IG 22 semanas | IG 31 semanas |
ABO/RH | A+ | - | - |
Glicemia | 83 mg/dL | - | 87 mg/dL |
Hb/Ht | 11,9 / 34,6% | - | 13,4 / 35,9% |
VDRL | Negativo | Negativo | Negativo |
HIV | - | - | Não reagente |
Hepatite B | Não reagente | - | Não reagente |
Hepatite C | - | - | Não reagente |
Toxoplasmose | Não reagente | Não reagente | - |
Rubéola | Não reagente | - | - |
Citomegalovírus | Não reagente | - | - |
Urina I | Sem alterações | Sem alterações | Sem alterações |
Urocultura | Negativo | - | Negativo |
TOTG | - | - | Jejum: 73 mg/dL; 120min: 127 mg/dL |
Acompanhamento de Peso e Pressão Arterial
Parâmetro | IG 8 semanas | IG 22 semanas | IG 31 semanas |
Peso | 67 kg | 71 kg | 75 kg |
Pressão Arterial | 120/80 mmHg | 110/70 mmHg | 120/80 mmHg |
Altura Uterina | - | 18 cm | 30 cm |
Edema | Não há | MMII +1/+4 | MMII +1/+4 |
BCF | - | 144 bpm | 160 bpm |
Movimentação Fetal | - | Presentes | Presentes |
Observações | Sem queixas | Sem queixas | Sem queixas |
Hemograma Completo
Parâmetro | Resultado | Referência |
Hemácias | 4,1 milhões/mm³ | 4,5 a 6,1 milhões/mm³ |
Hemoglobina | 13,4 g/dL | 13,0 a 16,5 g/dL |
Hematócrito | 35,9 % | 36,0 a 54,0 % |
VCM | 89,5 fl | 80,0 a 98,0 fl |
HCM | 26,8 pg | 26,8 a 32,9 pg |
CHCM | 34,1 g/dL | 30,0 a 36,5 g/dL |
RDW | 12,1 % | 11,0 a 16,0 % |
Leucócitos | 6200 mm³ | 3600 a 11000 mm³ |
Bastonetes | 0 % | 0 a 5 % |
Segmentados | 67 % | 40 a 70 % |
Eosinófilos | 4 % | 0 a 7 % |
Basófilos | 0 % | 0 a 2 % |
Linfócitos | 18 % | 20 a 50 % |
Monócitos | 11 % | 3 a 14 % |
Plaquetas | 395 mil/mm³ | 150 a 450 mil/mm³ |
Exame Físico:
Peso Atual: 75 kg
Altura Atual: 1,64 m
IMC Atual: 27,5 (sobrepeso)
PA: 119 x 79 mmHg
FC: 93 bpm
FR: 15 irpm
BCF: 158 bpm
Edema: 1+/4+
Altura Uterina: 31 cm
Gestação: Monomórfica, evolutiva de 33 semanas
Exame Ginecológico
Exame especular: Mucosa vaginal violácea, colo uterino fechado, ausência de corrimentos, lesões verrucosas e lacerações.
Exame de toque: Colo longo, posterior, impérvio, sem dor ou perdas vaginais.
Exames Realizados
Glicemia em Jejum
Resultado: 87 mg/dL
Referência: 70 a 100 mg/dL
VDRL
Método: Floculação
Resultado: Negativo
HIV 1 e 2 - Antígeno e Anticorpos
Material: Soro
Método: Quimioluminescência - Imunoensaio de 4ª geração
Leitura: 0,11
Resultado: Amostra não reagente para HIV
Toxoplasmose
IgM: 0,12 (Não reagente)
IgG: 0,6 UI/mL (Não reagente)
Antígeno HBs (HbsAg)
Índice: 0,289 (Não reagente)
Anti-HBS
Resultado: 859,7 mUI/mL (Reagente)
Urina I
Volume: 20 mL
Densidade: 1025
pH: 6,3
Nitrito: Negativo
Urobilinogênio: Normal
Células Epiteliais: 1.710/mL
Leucócitos: 2.500/mL
Hemácias: 1.200/mL
Urocultura
Material: Urina
Resultado: Negativo
RELATÓRIO ECOGRÁFICO
ÚTERO
Presença de feto único em situação longitudinal, apresentação cefálica e dorso à direita.
Movimentos ativos e cardíacos do feto presentes e normais. FCF: 160 bpm.
Crânio, órbitas, ventrículos laterais, rins e coluna de aspecto normal.
Bexiga e estômago com conteúdo.
BIOMETRIA FETAL
Diâmetro biparietal: 81 mm.
Diâmetro fronto-occipital: 101 mm.
Circunferência cefálica (CC): 300 mm.
Circunferência abdominal (CA): 295 mm.
Comprimento do fêmur: 62 mm.
Relação Circunferência Cefálica/Circunferência Abdominal: 1,01.
Relação Comprimento do fêmur/Diâmetro biparietal: 77%.
Relação Comprimento do fêmur/Circunferência abdominal: 21%.
Índice Cefálico: 77%.
Peso fetal presumido: 2141 gramas ± 10%.
Peso normal para fetos de 32 semanas: 1310 até 2500g, com média de 1810g.
DOPPLER METRIA COMPARADA
Vaso estudado | Encontrado | Índices (normal e alterado) |
Artéria Umbilical (Ind. Resistência) | 0,57 | ≤ 0,85 |
Artéria Cerebral (Ind. Resistência) | 0,71 | > 0,70 |
Relação I.R. A. Umbilical / I.R. A. Cereb. Média | 0,80 | ≤ 1,10 |
Frequência Cardíaca Fetal | 160 bpm | |
Artéria uterina direita | sem incisura protodiastólica e I.R. de 0,31 | Normal para > 26 semanas. Ausência de incisura protodiastólica |
Artéria uterina esquerda | sem incisura protodiastólica e I.R. de 0,36 | Índice de resistividade (I.R.) até 0,70, quando sem incisura. Índice de Pulsatilidade (I.P.) até 1,5 |
SEXO FETAL
Feminino.
CORDÃO UMBILICAL
Com duas artérias e uma veia.
RELATÓRIO ADICIONAL
Data da última menstruação: 19/01/2020.
Idade Gestacional (menstrual): 31 semanas e 0 dias.
Útero
Útero globoso e proeminente, apresentando em seu interior feto único, apresentação cefálica, com posição de dorso à direita.
O feto apresenta sinais vitais presentes, representados por movimentação ativa e batimentos cardíacos.
Colo Uterino
Colo uterino impérvio, com orifício interno livre.
Morfologia Fetal
Crânio íntegro, com caracterização de suas principais estruturas.
Face fetal sem alterações aparentes. Perfil de aspecto habitual.
Coluna fetal com imagem preservada.
Pulmões de ecogenicidade compatível com a fase de gestação.
Frequência cardíaca em torno de 165 bpm.
Quatro câmaras cardíacas preservadas.
Estômago bem caracterizado. Rins e bexiga de estrutura mantida.
Membros fetais de aspecto normal.
Parâmetros Biométricos
Diâmetro biparietal (DBP): normal.
Circunferência cefálica (CC): normal.
Circunferência abdominal (CA): normal.
Comprimento femural (CF): normal.
Peso fetal em torno de gramas (± 15%).
Placenta
Localização fúndica, com aspecto compatível com grau I de Grannum (zero a três). Espessura normal.
Cordão Umbilical
Inserção fetal e placentária preservadas. Presença de 2 artérias e uma veia.
Líquido Amniótico
Volume de líquido amniótico subjetivamente normal.
OPINIÃO
Gestação única, tópica, de concepto vivo.
Biometria média compatível com 31 semanas e 0 dias (variação de até ± 8%).
Crescimento fetal adequado.
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1. Acesse o caso “BARRIGA ESTÁ CADA VEZ MAIOR” e siga o passo a passo:
· Faça o login na plataforma Paciente 360.
· Acesse o caso “BARRIGA ESTÁ CADA VEZ MAIOR”.
2. Realize as consultas 1 e 2 da paciente Ana Paula T. M. e responda os itens a seguir:
A. Analisando a Caderneta da Gestante (anexo do prontuário) e o atendimento realizado, como você avaliaria o pré-natal?
O pré-natal da Ana Paula está indo muito bem, com acompanhamento de perto e todos os exames de rotina em dia. O histórico dela mostra que os exames principais, como hemograma, glicemia e VDRL, foram realizados e estão em ordem, o que é ótimo. A pressão está controlada, o crescimento do bebê está adequado, e a paciente foi atenta aos sinais de uma ITU, que foi tratada corretamente. Contudo, como o peso está subindo um pouco mais do que o ideal, vale ficar de olho na dieta e estimular alguma atividade leve. No geral, está tudo caminhando como deveria, mas com alguns pontos de atenção para manter tudo sob controle.
B. Você complementaria a história clínica com algum questionamento? Se sim, quais?
1. Como anda a rotina de atividades físicas? Consegue manter algum exercício, mesmo que leve?
2. O inchaço nas pernas ocorre em algum horário específico? Está mais intenso em uma perna?
3. Como ela avalia o sono? Além do desconforto com a barriga, ela acorda cansada?
4. Antes da gestação, ela já teve infecções urinárias frequentes?
5. Está tomando bastante líquido para evitar novas ITUs?
C. Analise o exame físico realizado comparando com a atividade A desta estação.
O exame físico está bem completo e mostra que o pré-natal está em dia. Observa-se um ganho de peso relevante, elevando o IMC para a faixa de sobrepeso, mas a pressão arterial está ótima, o que tranquiliza quanto a riscos de hipertensão gestacional. O edema leve é comum, mas, por via das dúvidas, vale acompanhar. A altura uterina e o BCF estão dentro do esperado, indicando um desenvolvimento fetal saudável. O exame ginecológico está sem anormalidades, e o colo uterino está fechado e normal. Em suma, tudo se encaixa bem com o que esperamos nessa fase da gestação.
D. Compare e reflita as hipóteses diagnósticas e exames solicitados entre os colegas do trio e com a referência da plataforma.
Comparando com possíveis diagnósticos e pensando nas sugestões dos colegas, alguns pontos merecem atenção:
Diabetes Gestacional: O TOTG está no limite, e o ganho de peso pede atenção. Talvez seja uma boa monitorar glicemia com mais frequência daqui em diante.
Infecção Urinária Recorrente: Como a paciente já teve uma ITU recente e apresentou uma nova infecção, vale acompanhar com uma nova urocultura.
Pré-Eclâmpsia: Embora a pressão esteja controlada, o edema sugere cautela. Manter a PA em cada consulta é essencial, além de avaliar sinais de proteinúria se houver suspeitas futuras.
E. No retorno (consulta2), comente sobre os resultados e a conduta. Como você complementaria a conduta (plano de cuidados)?
Na próxima consulta, vamos revisar os exames para checar se o tratamento da ITU foi eficaz e monitorar a glicemia, considerando o ganho de peso. As orientações no plano de cuidados devem incluir:
Reavaliar a ITU: Nova urocultura é importante para garantir que a infecção foi eliminada.
Controle do Peso e Orientação Alimentar: Ajustar a dieta com foco em proteínas e cálcio, considerando o ganho de peso recente.
Atividade Física Leve: Caminhadas e alongamentos leves são recomendados, de acordo com o conforto da paciente.
Monitoramento de Sinais de Pré-Eclâmpsia: É bom orientá-la a relatar sintomas como dor de cabeça ou inchaço súbito.
Hidratação: Incentivar o consumo de líquidos para evitar novas ITUs.
F. Realize a revisão e avaliação do conhecimento.
Importância de um Pré-Natal Bem-Conduzido
Um pré-natal estruturado e regular é fundamental para identificar e monitorar fatores de risco que possam afetar a mãe e o bebê ao longo da gestação. Através de consultas periódicas, é possível acompanhar o desenvolvimento fetal, o estado de saúde materna e realizar intervenções precoces em caso de complicações. A avaliação periódica de parâmetros clínicos, como peso, pressão arterial e altura uterina, associada aos exames laboratoriais, permite um monitoramento contínuo da saúde da paciente e do feto.
Exemplos de Acompanhamento Ideal
Monitoramento regular da pressão arterial para prevenção de condições como pré-eclâmpsia.
Controle do ganho de peso para evitar complicações metabólicas, como diabetes gestacional.
Avaliação de batimentos cardíacos fetais (BCF) e altura uterina para assegurar o desenvolvimento adequado do bebê.
2. História Clínica e Questionamentos Essenciais
Uma história clínica detalhada fornece um panorama completo sobre a saúde da gestante. Alguns questionamentos podem revelar aspectos que precisam de atenção especial durante o pré-natal. Além de perguntar sobre sintomas comuns, como cansaço, náuseas e dores, é fundamental indagar sobre hábitos de vida e histórico de saúde, especialmente no que se refere a infecções, uso de medicações e alimentação.
Perguntas Importantes
"Como é a sua rotina de atividades físicas? Consegue manter exercícios leves?"
"Tem sentido inchaço nas pernas? Em qual horário ele é mais intenso?"
"Seu sono tem sido satisfatório? Além do desconforto com a barriga, sente cansaço ao acordar?"
"Já teve infecções urinárias antes da gravidez?"
Exame Físico Completo
O exame físico é uma etapa essencial do pré-natal e deve ser realizado com rigor em cada consulta. Ele deve incluir a avaliação de peso, IMC, pressão arterial, altura uterina, batimentos cardíacos fetais (BCF), e exame ginecológico. Esses parâmetros ajudam a verificar o desenvolvimento da gestação e a saúde da mãe.
Parâmetros Importantes a Serem Avaliados
Peso e IMC: Monitoramento do ganho ponderal e detecção de sobrepeso ou obesidade, que podem aumentar o risco de diabetes gestacional e outras complicações.
Pressão Arterial: Identificação de hipertensão, importante para a prevenção de pré-eclâmpsia.
Altura Uterina e BCF: Acompanham o desenvolvimento fetal, ajudando a detectar possíveis anormalidades.
Exame Ginecológico: Avaliação do colo uterino, presença de edema e sinais de infecção.
4. Exames Laboratoriais e de Imagem no Pré-Natal
Os exames laboratoriais e de imagem são indispensáveis para um pré-natal seguro. Eles ajudam a identificar infecções, anemia, diabetes gestacional e outras condições que podem interferir na gestação. Exames como hemograma, glicemia em jejum, VDRL, HIV, Toxoplasmose e urinálise devem fazer parte do acompanhamento regular. O ultrassom com dopplermetria, realizado em momentos-chave, oferece informações sobre o desenvolvimento e a hemodinâmica fetal.
Exames Essenciais
Hemograma Completo: Identifica anemias e infecções.
Glicemia e TOTG (Teste Oral de Tolerância à Glicose): Rastreio para diabetes gestacional.
Urocultura: Importante para detectar infecções urinárias recorrentes, que podem afetar a gestação.
Ultrassonografia com Dopplermetria: Acompanha o crescimento fetal e verifica o fluxo sanguíneo na placenta.
5. Hipóteses Diagnósticas e Diagnósticos Diferenciais
Durante o pré-natal, é importante levantar e acompanhar possíveis hipóteses diagnósticas. Algumas condições merecem atenção especial, especialmente em casos com histórico prévio ou com fatores de risco presentes.
Condutas e Plano de Cuidados
Na consulta de retorno, após análise dos resultados dos exames, é importante revisar as condutas e ajustar o plano de cuidados conforme a evolução da gestação. O plano deve ser personalizado, levando em conta as necessidades e os achados clínicos de cada paciente.
Exemplo de Condutas e Plano de Cuidados
Reavaliação da ITU: Realizar nova urocultura para confirmar a erradicação da infecção.
Orientação Nutricional: Ajustar a alimentação para controle do peso, com ênfase em proteínas e cálcio.
Estimular Atividade Física Leve: Caminhadas e alongamentos são recomendados para reduzir o risco de complicações metabólicas e melhorar o bem-estar.
Monitoramento de Sinais de Pré-Eclâmpsia: Orientar a paciente a relatar sintomas como cefaleia ou inchaço súbito.
Hidratação Adequada: Incentivar o consumo de água para evitar novas infecções urinárias.
Reflexão: Hoje fiz a consulta no grupo da Iris pois não havia grupo completo e desta forma adiantamos a consulta (Eu já havia sido médico, a Iris não, o companheiro do grupo dela chegaria muito atrasado e já havia sido médico, de forma que resolvemos trocar para ele entrar depois no meu grupo) em um grupo misto para não prejudicar o andamento das consultas. Foi muito interessante ver como outro grupo maneja sua consulta e trabalha seu raciocinio clínico. Após a consulta fui ao laboratório praticar exames na gestante e em casa fiz o paciente 360.
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