Paciente Ator
Juliana Magalhães - 12/03/76
Médica: Beatriz
Observador interno: Thiago e Jamilli
Recebo para retorno de 1ª consulta de pré-natal, Juliana Magalhães, G1P0A0, nascida em 11/08/2004 – 20 anos, estudante de odontologia, solteira e residente em São Paulo – Capital, onde mora com seus pais e irmão.
Exames:
Tipagem Sanguínea: Fator Rh+
Gliceria de jejum: 86 mg/dL
Sorologias:
VDRL - Negativo
HIV (Elisa e Western Blot) - Negativos
Ag HBs - Negativo
Toxoplasmose - Negativo
Hemograma
Hemácias 5 milhões/ uL
Hemoglobina 13 g/dL
Hematócrito 36 %
Leucócitos 7.500 /mm3
Segmentados 4.000
Bastonetes 500
Linfócitos 2.000
Eosinófilos 100
Monócitos 700
Basófilos 200
Plaquetas 145.000 pL
Urina l
Densidade 1.010, pH 5,2, glicose negativa, proteína negativa, cetonas negativas, bilirrubina negativa, urobilinogênio negativo, hematúria negativo, nitrito negativo, leucócitos poucos, células epiteliais raras.
Cultura de urina
Negativa
Cartão Vacinal
Hepatite B – 1ª dose em Junho de 2004
Hepatite B – 2ª dose em Julho de 2004
Hepatite B – 3ª dose em Novembro de 2004
Em uso de Ácido Fólico 5mg, 1cp v.o pela manhã.
Paciente apresenta-se sem entusiasmo quanto a gravidez. Relata que a gravidez não foi planejada, apresenta-se irritada e questiona sobre a possibilidade de aborto, que foi esclarecida quanto a inviabilidade, visto que não se encaixa nos parâmetros de aborto legal”. Queixa-se de “ter apresentado uma pequena lesão genital que desapareceu após o uso de hipoglos” (SIC), sem outros sintomas associados.
Paciente relata dieta rica em carboidratos (café da manhã com 2 pães, queijo e manteiga e café com leite adoçado com açúcar), hidratação de aproximadamente 1,5 lts de água, sono não revigorante (apesar de estar dormindo bem), sedentária (0 exercícios antes e agora). Quanto a vícios nega tabagismo, relata beber cerveja todos os finais de semana (2 latas as Sextas e Sábados) e ter feito uso de maconha. Quanto ao sexo relata sempre ter usado preservativo, com exceção desta vez, onde engravidou.
Quando questionada sobre seu parceiro sexual nos conta de Joelton, 22 anos, segurança, tabagista (fuma muito) e elitista.
Histórico familiar: Mãe diabética
Exame físico: Ganhou 10 kg desde a última consulta.
Conduta:
Realizo exame físico da paciente e coleto dados antropométricos para avaliação do desenvolvimento saudável da gravidez.
Orientação:
Foi orientado sobre a necessidade de uma alimentação mais equilibrada com a diminuição da ingestão de carboidratos simples e aumento da ingestão de frutas, verduras e legumes, sobre a necessidade de aumento da ingesta hídrica, que ainda é muito pobre e também sobre a necessidade de cessar o consulto do álcool, afim de evitar qualquer deformação ao feto. Também foi orientada sobre a necessidade de atualizar sua carteira vacinal (Dtpa e influenza), realizar um novo exame VRDL com diluição para afastar a possibilidade de Sífilis e aconselhada a realizar consultas periódicas com uma psicóloga para tratar sobre a questão da irritabilidade e frustração pela gravidez não desejada.
Orientada a continuar com a suplementação de Ácido fólico e a partir do 3º mês começar com suplementação de ferro.
Reflexão: Hoje fizemos nossa última consulta, onde a paciente Juliana foi atendida pela Beatriz. Fomos o primeiro trio pois era primeiro dia de CAUAM. Fiz a consulta, o treino de laboratório e saí correndo para a primeira palestra, com o Celmo Porto. Foi um dia que apesar de corrido foi bastante produtivo.
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