Q.A’s – Caso 1
1- Cite as causas, sinais e sintomas e como detectar a mastite. Como se diferencia mastite de um nódulo tumoral?
2- Como é feito o estadiamento e tratamento do CA de mama? (BIRADS e Bethesda)?
3- Quais os tipos de DIU existentes? Como deve acontecer o acompanhamento (revisão, tempo de retirada/troca)?
4- Triagem de mamografia (quando inicia, até quantos anos realiza)
5- Triagem de Papanicolau (quando inicia, até quantos anos realiza)
Q.A’s – Caso 2
1- Quais os tumores de intestino existentes? Como diferenciar os tipos de tumores? (Colo, retal e sigmoide – Cada tipo falar os sinais e sintomas)
2- Como diferenciar os tipos de câncer pelo exame físico?
3- Quais tipos de exame são realizados para diferenciar os tipos de câncer?
4- Quais os diagnósticos diferenciais para CA de intestino? (Retrocolite ulcerativa, Doença de Chron, Absesso, Fissura)
5- Quando é indicada a bolsa de colostomia e seus cuidados?
6- Quais as orientações nutricionais para quem utiliza a bolsa de colostomia?
Q.A’s – Caso 3
1- Quais os sinais e sintomas de CA de pulmão e seus diagnósticos diferenciais?
2- Quais diagnósticos diferenciais para hemoptise?
3- Quais os fatores de risco para CA de pulmão?
4- Quais vacinas deve tomar nessa faixa etária?
Caso 1 – Questões:
1- Cite as causas, sinais e sintomas e como detectar a mastite. Como se diferencia mastite de um nódulo tumoral?
Mastite é a inflamação dolorosa da mama, geralmente acompanhada por infecção.
A febre tardia no puerpério está geralmente associada à mastite. Espécies de estafilococos são as causas mais comuns. Os abscessos de mama são muito raros e algumas vezes causados por Staphylococcus aureus resistente à meticilina.
Os sintomas da mastite podem incluir febre alta e sintomas mamários: eritema, endurecimento, sensibilização, dor, edema e calor ao toque. A mastite é diferente da dor e fissuras dos mamilos que muitas vezes acompanham o início da amamentação.
O diagnóstico da mastite é clínico
Tratamento
Tratamento da mastite é feito através da contenção da dor e esvaziamento completo do leite materno e de antibióticos anti-estafilococicos
A terapia inicial consiste em tratar a dor e o edema com compressas frias e analgésicos, como paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) como o ibuprofeno. Quando os ductos lactíferos estão cheios, deve-se esvaziar a mama por meio de amamentação ou bombeamento. Incentiva-se a ingestão de líquidos. Essas medidas são suficientes para tratar muitos casos de mastite leve ou moderada.
A mastite que não responde a medidas conservadoras ou se manifesta como grave (p. ex., eritema progressivo, sinais de doença sistêmica) é tratada com antibióticos direcionados contra o Staphylococcus aureus, o patógeno causador mais comum.
Dicloxacilina, 500 mg por via oral a cada 6 horas, durante 7 a 10 dias
Para mulheres alérgicas à penicilina, cefalexina, 500 mg por via oral 4 vezes ao dia, ou clindamicina, 300 mg por via oral 3 vezes ao dia, por 10 a 14 dias
Eritromicina, 250 mg por via oral a cada 6 horas, é administrada com menos frequência.
Caso a paciente não melhore e nenhum abscesso se desenvolva, deve ser considerada Vancomicina, 1 g IV a cada 12 horas, ou Cefotetana, 1 a 2 g IV a cada 12 horas, para cobrir organismos resistentes. O aleitamento deve ser continuado durante o tratamento, dado que a mama acometida deve ser esvaziada.
Os abscessos mamários são tratados principalmente com incisão e drenagem. Antibióticos destinados a S. aureus geralmente são utilizados.
Não está claro se os antibióticos destinados a S. aureus resistente à meticilina são necessários para o tratamento de mastite ou abscessos peitorais.
2- Como é feito o estadiamento e tratamento do CA de mama? (BIRADS e Bethesda)?
O sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) é uma classificação padronizada desenvolvida pelo American College of Radiology (ACR) para a interpretação e comunicação dos achados de imagem da mama, especialmente em mamografias, ultrassonografias e ressonâncias magnéticas. O objetivo do BI-RADS é facilitar a avaliação, o gerenciamento e a pesquisa de lesões mamárias, promovendo uma abordagem uniforme na prática clínica.
Classificação BI-RADS
A classificação BI-RADS é dividida em categorias numeradas de 0 a 6, cada uma com implicações específicas para o seguimento e manejo clínico:
- BI-RADS 0: Avaliação incompleta
- Exames adicionais são necessários para um diagnóstico definitivo.
- BI-RADS 1: Negativo
- Não há evidências de malignidade. O seguimento padrão é recomendado.
- BI-RADS 2: Achados benignos
- Lesões claramente benignas (ex.: cistos simples, fibroadenomas). O seguimento padrão é recomendado.
- BI-RADS 3: Achados provavelmente benignos
- Menos de 2% de chance de malignidade. Recomenda-se acompanhamento em 6 meses.
- BI-RADS 4: Achados suspeitos
- Dividido em subcategorias:
- 4A: Baixa suspeita de malignidade (2-10%).
- 4B: Moderada suspeita de malignidade (10-50%).
- 4C: Alta suspeita de malignidade (50-95%).
- Biópsia é geralmente recomendada.
- BI-RADS 5: Altamente sugestivo de malignidade
- Mais de 95% de chance de câncer. A biópsia é necessária.
- BI-RADS 6: Câncer conhecido
- Lesão já diagnosticada por biópsia. O tratamento deve ser iniciado conforme o plano oncológico.
Importância do BI-RADS
- Padronização: Proporciona uma linguagem comum entre radiologistas, clínicos e pacientes, facilitando a comunicação sobre os achados mamários.
- Gestão do Risco: Ajuda na estratificação do risco de câncer de mama, orientando as decisões sobre biópsias e seguimentos.
- Pesquisa: Facilita a coleta de dados para estudos epidemiológicos e clínicos, permitindo comparações entre diferentes populações e práticas.
Considerações Clínicas
- Fatores de Risco: É importante considerar fatores de risco individuais ao interpretar os resultados do BI-RADS, como histórico familiar, idade, e características pessoais.
- Seguimento: O seguimento adequado baseado na categoria BI-RADS é crucial para a detecção precoce do câncer de mama e para a redução da mortalidade associada à doença.
Referências
1. American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Reston, VA: American College of Radiology; 2013.
Os resultados do exame ultrassonográfico e da ressonância magnética são também
classificados de acordo com o Sistema BI-RADS®, com categorização e condutas na mesma linha da mamografia.
Mulheres com resultado BI-RADS® 1 e 2 devem ser orientadas para acompanhamento de rotina, na unidade de atenção primária, com repetição do exame de acordo com a faixa etária. Mulheres com resultado BI-RADS® 3 devem permanecer em acompanhamento por três anos, com repetição do exame a cada seis meses no primeiro ano e anual nos dois anos seguintes. Devem ser acompanhadas pelo especialista, preferencialmente na unidade de atenção secundária. Uma vez confirmada a estabilidade da lesão, as mulheres deverão retornar para o acompanhamento na unidade de atenção primária de acordo com a faixa etária. O estudo histopatológico das lesões BI-RADS® 3 está indicado nas situações em que houver impossibilidade de manter o acompanhamento, quando a lesão for encontrada em concomitância com lesão suspeita ou altamente suspeita homo ou contralateral, ou em mulheres com indicação precisa para terapia de reposição hormonal. As mulheres com resultado BI-RADS® 4 ou 5 deverão ser encaminhadas para a unidade de referência secundária para investigação por exame histopatológico da lesão, preferencialmente por meio de PAG orientada por método de imagem. Uma vez confirmada a malignidade, deverão ser encaminhadas para a unidade de referência terciária para início do tratamento. Nos casos em que a punção por agulha grossa for inconclusiva, a investigação deverá prosseguir com biópsia cirúrgica, realizada em unidade de referência secundária ou terciária, dependendo do fluxo estabelecido em nível local. Mulheres com resultado BI-RADS® 0 deverão ser submetidas a novos exames de imagem para reclassificação da lesão e deliberação da conduta conforme categoria final. O resultado Categoria 6 é pouco provável na Atenção Primária à Saúde pois a mulher com diagnóstico de câncer já deve estar inserida em unidade terciária para tratamento.
Radioterapia, Quimioterapia quando tem acometimento amplo ou que pega cadeia linfática. Imunoterápico (ACMC, CART-Cell e etc...) ou até mesmo a remoção cirúrgica da mama.
3- Quais os tipos de DIU existentes? Como deve acontecer o acompanhamento (revisão, tempo de retirada/troca)?
Os Dispositivos Intrauterinos (DIUs) são métodos contraceptivos de longa duração que podem ser classificados em duas categorias principais: DIUs hormonais e DIUs de cobre. A seguir, apresento uma descrição detalhada de cada tipo, bem como orientações sobre o acompanhamento necessário.
Tipos de DIU
1. DIU de Cobre:
- Descrição: Consiste em um dispositivo de plástico revestido com cobre. O cobre atua como espermicida, prevenindo a fertilização.
- Exemplos: DIU TCu 380A, DIU TCu 375.
- Duração: Geralmente, pode permanecer no útero por até 10 anos, dependendo do modelo.
2. DIU Hormonal:
- Descrição: Contém um hormônio (geralmente levonorgestrel) que libera gradualmente a substância no útero, tornando o ambiente menos favorável à fertilização e à implantação.
- Exemplos: DIU Mirena, DIU Kyleena, DIU Liletta. (Mirena e Kyleena – Diferentes quantidades de progesterona que ele libera).
- Duração: Pode durar entre 3 a 7 anos, dependendo do tipo específico.
Acompanhamento do DIU
O acompanhamento do uso do DIU é fundamental para garantir a eficácia do método e monitorar possíveis complicações. As diretrizes gerais incluem:
- Revisão Inicial:
- Realizar uma consulta de revisão após 4 a 6 semanas da inserção do DIU para avaliar a posição do dispositivo e verificar a presença de efeitos colaterais.
-10 semanas para verificar se está tudo bem
-DIU de cobra é contraindicado em mulheres que tem muita cólica. Pode ser expelido ou causar o aumento da menstruação.
- Revisões Regulares:
- Consultas anuais são recomendadas para avaliação geral da saúde reprodutiva e para discutir qualquer sintoma ou efeito colateral que a paciente possa estar experienciando.
- Tempo de Retirada/Troca:
- DIU de Cobre: Deve ser retirado após 10 anos, mas pode ser removido antes se a paciente desejar engravidar ou se houver complicações.
- DIU Hormonal: A troca deve ocorrer após 3 a 7 anos, conforme o tipo específico do dispositivo. Assim como no DIU de cobre, pode ser removido antes do tempo previsto se a paciente desejar engravidar ou se surgirem efeitos adversos.
Considerações Adicionais
- Complicações Potenciais:
- Cobre: Perfuração uterina, expulsão do DIU, infecções pélvicas e alterações menstruais são algumas das complicações que devem ser monitoradas durante as consultas de acompanhamento.
- Orientações para Pacientes:
- As pacientes devem ser instruídas a realizar autoexames mensais para verificar os fios do DIU e relatar qualquer alteração significativa, como dor intensa, sangramento anormal ou febre.
Referências
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Long-Acting Reversible Contraception: Implants and Intrauterine Devices. ACOG Practice Bulletin No. 186. Obstet Gynecol. 2017;130(5):e251-e269.
2. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva: World Health Organization; 2015.
4- Triagem de mamografia (quando inicia, até quantos anos realiza)
Rastreamento das mulheres com risco populacional usual Mamografia:
Recomenda-se o rastreamento anual com MG para as mulheres entre 40 e 74 anos, preferencialmente com tecnologia digital (Categoria A).
A partir dos 75 anos, recomenda-se continuar o rastreamento se não houver comorbidades que reduzam a expectativa de vida e, se houver, que seja de pelo menos sete anos (Categoria D).
Ultrassonografia Não se recomenda a US como rastreamento suplementar ou como método isolado para mulheres com risco habitual (Categoria E).
Nota: o uso da US é considerado em situações específicas de maior risco (vide sessão sobre mamas densas, risco intermediário e alto risco).
Ressonância magnética Não se recomenda a RM como rastreamento suplementar ou como método isolado para mulheres com risco habitual (Categoria E).
Nota: o uso da RM é considerado em situações específicas de maior risco (vide sessão sobre mamas densas, risco intermediário e alto risco).
Tomossíntese Recomenda-se que a TMS em combinação com a MG sintetizada (MGs) ou com a MG padrão (COMBO) seja considerada no rastreamento, quando disponível (Categoria B).
Recomenda-se que a TMS em combinação com a MG 2D sintetizada (MGs) ou com a MG 2D padrão (COMBO) seja considerada no rastreamento, quando disponível (Categoria B).
Ultrassonografia Recomenda-se que a US anual pode ser considerada como adjunta à MG nas mulheres com mamas densas, exceto quanto a RM for realizada (Categoria B).
Ressonância magnética Recomenda-se que a RM bienal pode ser considerada como adjunta à MG nas mamas extremamente densas (Categoria C). Tomossíntese Recomenda-se que a TMS em combinação com a MG 2D sintetizada (MGs) ou com a MG 2D padrão (COMBO) seja considerada no rastreamento, quando disponível (Categoria B).
Rastreamento das mulheres com história pessoal de biópsia com hiperplasia lobular atípica (HLA), carcinoma lobular in situ clássico (CLIS) e hiperplasia ductal atípica (HDA) Nota inicial É recomendado que as mulheres com HLA, CLIS ou HDA sejam avaliadas por modelos de cálculos de risco que incluam essas variáveis em conjunto com outros dados clínicos, incluindo antecedentes familiares e densidade mamária, para estimar o risco de câncer de mama. Mamografia Para mulheres com estimativa de risco < 20% ao longo da vida, recomenda-se MG anual a partir dos 40 anos (Categoria A). Para mulheres com estimativa de risco ≥ 20% ao longo da vida, recomenda-se MG anual a partir do diagnóstico (não antes de 30 anos) (Categoria B). Ultrassonografia Para mulheres com estimativa de risco 15%-20% ao longo da vida, a US pode ser considerada como adjunta à MG (Categoria D). Para mulheres com estimativa de risco ≥ 20% ao longo da vida, a US é recomendada como método alternativo para aquelas que, por quaisquer motivos, não possam realizar a RM (Categoria B). Ressonância magnética Para mulheres com estimativa de risco ≥ 20% ao longo da vida, a RM anual deve ser considerada como adjunta à MG a partir do diagnóstico (não antes dos 25 anos) (Categoria B). Tomossíntese Recomenda-se que a TMS em combinação com a MG 2D sintetizada (MGs) ou com a MG 2D padrão (COMBO) seja considerada no rastreamento, quando disponível (Categoria B). Rastreamento das mulheres com história pessoal de tratamento de câncer de mama invasor ou carcinoma ductal in situ (CDIS) Mamografia Mulheres tratadas com cirurgia conservadora devem realizar MG anualmente (Categoria A), com início no mínimo seis meses após o término da radioterapia. Mulheres tratadas com mastectomia devem realizar MG anualmente apenas da mama contralateral, com início um ano após o término do tratamento (Categoria A). Mulheres submetidas a adenomastectomia podem considerar realizar MG em até um ano para avaliação do tecido fibroglandular residual, a fim de determinar a necessidade da manutenção do rastreamento mamográfico (Categoria D). Ultrassonografia A US pode ser utilizada no rastreamento complementar à MG quando a RM for indicada, porém, por quaisquer motivos, não puder ser realizada (Categoria C).
Ressonância magnética Mulheres tratadas com cirurgia conservadora ou mastectomia (para avaliação da mama contralateral) que tiveram diagnóstico do câncer de mama antes dos 50 anos ou com mamas densas devem realizar RM anual (Categoria C), com início um ano após o término do tratamento. Tomossíntese Recomenda-se que a TMS em combinação com a MG 2D sintetizada (MGs) ou com a MG 2D padrão (COMBO) seja considerada no rastreamento, quando disponível (Categoria B). Rastreamento das mulheres com história pessoal de radioterapia torácica Mamografia Mulheres com história de irradiação no tórax antes dos 30 anos de idade devem realizar MG anualmente a partir do oitavo ano após o tratamento radioterápico (não antes dos 30 anos) (Categoria A). Ultrassonografia A US deve ser utilizada no rastreamento apenas quando a RM, por quaisquer motivos, não puder ser realizada (Categoria B). Ressonância magnética Mulheres com história de irradiação no tórax antes dos 30 anos de idade devem realizar RM anualmente a partir do oitavo ano após o tratamento radioterápico (não antes dos 25 anos) (Categoria A). Tomossíntese Recomenda-se que a TMS em combinação com a MG 2D sintetizada (MGs) ou com a MG 2D padrão (COMBO) seja considerada no rastreamento, quando disponível (Categoria B). Rastreamento das mulheres portadoras de mutação genética ou com forte história familiar de câncer de mama (risco ≥ 20% ao longo da vida) Mamografia Mulheres com mutação patogênica do gene BRCA1 ou não testadas, mas com parentes de primeiro grau portadoras, devem realizar MG anualmente a partir do diagnóstico da mutação (não antes dos 35 anos) (Categoria A). Mulheres com mutação patogênica do gene TP53 ou não testadas, mas com parentes de primeiro grau portadoras, devem realizar MG anualmente a partir do diagnóstico da mutação (não antes dos 30 anos) (Categoria A). Mulheres com mutação patogênica do gene BRCA2 ou outros genes de moderado ou alto risco para câncer de mama, além daquelas não testadas, mas com parentes de primeiro grau portadoras, devem realizar MG anualmente a partir do diagnóstico da mutação (não antes dos 30 anos) (Categoria A). Mulheres com risco ≥ 20% ao longo da vida, calculado por um dos modelos matemáticos baseados na história familiar, devem realizar MG anualmente, iniciando 10 anos antes da idade do diagnóstico do parente mais jovem (não antes dos 30 anos) (Categoria A). Ultrassonografia A US deve ser utilizada no rastreamento apenas quando a RM, por quaisquer motivos, não puder ser realizada (Categoria B). Ressonância magnética Mulheres com mutação patogênica do gene BRCA1 ou não testadas, mas com parentes de primeiro grau portadoras, devem realizar RM anualmente a partir do diagnóstico da mutação (não antes dos 25 anos) (Categoria A). Mulheres com mutação patogênica do gene TP53 ou não testadas, mas com parentes de primeiro grau portadoras, devem realizar RM anualmente partir do diagnóstico da mutação (não antes dos 20 anos) (Categoria A). Mulheres com mutação patogênica do gene BRCA2 ou outros genes de moderado ou alto risco para câncer de mama, além daquelas não testadas, mas com parentes de primeiro grau portadoras, devem realizar RM anualmente partir do diagnóstico da mutação (não antes dos 30 anos) (Categoria A). Mulheres com risco ≥ 20% ao longo da vida, calculado por um dos modelos matemáticos baseados na história familiar, devem realizar RM anualmente, iniciando 10 anos antes da idade do diagnóstico do parente mais jovem (não antes dos 30 anos) (Categoria A). Tomossíntese Recomenda-se que a TMS em combinação com a MG 2D sintetizada (MGs) ou com a MG 2D padrão (COMBO) seja considerada no rastreamento, quando disponível (Categoria B).
5- Triagem de Papanicolau (quando inicia, até quantos anos realiza)
De acordo com o Ministério da Saúde,(1) o rastreamento do câncer do colo do útero deve ser realizado pelo exame citológico. As recomendações são de iniciar o rastreamento aos 25 anos em mulheres (gestantes ou não gestantes) que já iniciarem atividade sexual. Após dois exames negativos realizados com intervalo de um ano, os próximos devem ser realizados a cada 3 anos. Há uma orientação para evitar o diagnóstico e tratamento de lesões precursoras assintomáticas por rastreamento em mulheres com idade inferior a 25 anos. O rastreamento pode ser interrompido aos 64 anos em mulheres com pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos e sem antecedentes de patologia cervical. A estrogenização prévia à coleta do exame pode ser realizada em mu- lheres na pós-menopausa, melhorando a qualidade do esfregaço. Mulheres previamente submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais. Em mulheres imunossuprimidas o exame citológico deve ser realizado após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão. Mulheres HIV positivas devem ter o rastreamento citológico a cada 6 meses. Algumas recomendações nacionais e internacionais recomendam o uso de testes de detecção do HPV, associados à citologia, em mulheres com 30 anos ou mais. O teste de HPV é mais sensível e tem alto valor preditivo negativo, permitindo aumentar o intervalo entre as coletas, de três para cinco anos, quando ambos os exames forem negativos.(2,3) O sucesso do programa de rastreamento depende dele ser realizado de maneira organizada: a realização periódica do exame (a cada três anos) dos 25 aos 64 anos; enviar um convite para realizar o exame a cada três anos que atinja 95% das mulheres; coletar o exame citológico em 85% das mulheres; conduzir adequadamente os resultados alterados em 85% das mulheres e ter um bom controle de qualidade dos exames e dos tratamentos efetuados.(1-3)
Referências
1. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. 2a ed. rev. atual. Rio de Janeiro: INCA; 2016.2. Peirson L, Fitzpatrick-Lewis D, Ciliska D, Warren R. Screening for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2013 May 24;2:35.
3. Girianelli VR, Thuler LC, Azevedo e Silva G. Predictive capability of hpv and pap tests in screening for cervical cancer over a three-year follow-up. Rev Bras Ginecol Obstet. 2016;38(3):147-53.
Exame de Papanicolau
- O exame de Papanicolau consiste na coleta de células do colo do útero para análise citológica. O objetivo é identificar alterações que possam indicar a presença de infecções, inflamações ou neoplasias, incluindo câncer cervical.
Triagem:
- A triagem deve ser realizada em mulheres sexualmente ativas, iniciando-se a partir dos 25 anos de idade, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Cronograma de Realização
1. Início da Triagem:
- Idade: A triagem com o exame de Papanicolau deve começar aos 25 anos.
2. Frequência dos Exames:
- Dos 25 aos 29 anos: Realizar o exame a cada 3 anos, se os resultados forem normais.
- Dos 30 aos 64 anos: Pode-se optar por realizar o Papanicolau a cada 3 anos ou, se associado à pesquisa do HPV (vírus do papiloma humano), a cada 5 anos.
- Acima de 65 anos: Mulheres que tiveram resultados normais nos últimos exames podem interromper a triagem, desde que não tenham histórico de lesões cervicais significativas.
Considerações Adicionais
- Interrupção da Triagem: Mulheres que foram submetidas a histerectomia total por razões não relacionadas ao câncer cervical e que não apresentaram histórico de lesões precoces podem também interromper a triagem.
-Importância da Vacinação: A vacinação contra o HPV é uma medida preventiva importante que deve ser considerada, pois reduz significativamente o risco de desenvolvimento de câncer cervical.
As recomendações atuais enfatizam a importância do início da triagem aos 25 anos, com frequência adequada conforme a faixa etária e os resultados dos exames anteriores.
Referências
1. Ministério da Saúde. Diretrizes para a prevenção do câncer do colo do útero. Brasília: MS; 2020.
2. World Health Organization. Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice. Geneva: WHO; 2014.
*Quais são os tipos, sinais e sintomas para CA de Colo de Útero?
O tumor de colo uterino se apresenta na sua fase inicial de uma forma assintomática ou pouco sintomática, fazendo com que muitas pacientes não procurem ajuda no início da doença.(1) O câncer de colo uterino cresce localmente atingindo vagina, tecidos parecer vicais e paramétrios, com isso, podendo comprometer bexiga, ureteres e reto. A disseminação à distância ocorre principalmente por via linfática, envolvendo inicialmente os linfonodos pélvicos, e, após, os para-aórticos.(2) A apresentação clínica depende princi- palmente da localização e extensão da doença. A paciente pode referir secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, spotting intermenstrual, sangramento pós-coital e dor no baixo ventre. Nos estádios mais avançados, a paciente pode referir dor no baixo ventre mais importante, anemia, pelo sangramento, dor lombar, pelo comprometimento ureteral, hematúria, alterações miccionais, pela in- vasão da bexiga, e alterações do hábito intestinal, pela invasão do reto. As pacientes podem sentir dores na coluna lombar e bacia pélvica, pelo comprometimento, às vezes, da parede pélvica.(3)
Febrasgo – Cancer de colo de útero
Questão – Caso 2:
7- Quais os tumores de intestino existentes? Como diferenciar os tipos de tumores? (Colo, retal e sigmoide – Cada tipo falar os sinais e sintomas)
1. Tumores do Cólon
Sinais e Sintomas:
Alterações nos hábitos intestinais: diarreia ou constipação persistente.
Sangue nas fezes: pode ser visível (hematoquezia) ou oculto (sangue oculto nas fezes).
Dor abdominal: cólicas ou dor difusa.
Perda de peso inexplicada: frequentemente associada a estágios mais avançados da doença.
Fadiga: devido à anemia ferropriva secundária à perda de sangue.
2. Tumores Retais
Sinais e Sintomas:
Sangramento retal: hematoquezia é comum.
Mudanças nos hábitos intestinais: sensação de evacuação incompleta ou tenesmo.
Dor retal: dor localizada na região anal ou retal.
Secreção mucosa: presença de muco nas fezes.
Anemia: pode ocorrer devido à hemorragia crônica.
3. Tumores Sigmoides
Sinais e Sintomas:
Obstrução intestinal: dor abdominal intensa e distensão abdominal.
Sangue nas fezes: semelhante ao câncer de cólon.
Alterações nos hábitos intestinais: diarreia ou constipação.
Dor abdominal: geralmente localizada na parte inferior esquerda do abdômen.
Perda de peso e fadiga: como nos outros tipos de câncer colorretal.
Fisiopatologia
Os tumores colorretais geralmente se originam de pólipos adenomatosos, que são lesões benignas que podem se transformar em malignidade ao longo do tempo. O processo de carcinogênese envolve mutações genéticas acumuladas, frequentemente relacionadas a fatores ambientais e dietéticos, além de predisposições genéticas, como a síndrome de Lynch e polipose adenomatosa familiar.
Epidemiologia
O câncer colorretal é um dos tipos mais comuns de câncer no mundo, com uma incidência crescente em países em desenvolvimento. Fatores de risco incluem idade avançada, histórico familiar de câncer colorretal, dieta rica em gorduras e pobre em fibras, sedentarismo e tabagismo.
Diferenciação entre os Tipos de Tumores
A diferenciação entre os tipos de tumores intestinais é realizada através da avaliação clínica, exames de imagem e biópsias. Os métodos diagnósticos incluem:
Colonoscopia: exame padrão ouro para visualização direta do cólon e retalho, permitindo a coleta de biópsias.
Tomografia Computadorizada (TC): útil para estadiamento e avaliação de metástases.
Ressonância Magnética (RM): especialmente indicada para avaliação de tumores retais.
Conclusão
A identificação precoce dos sinais e sintomas dos tumores intestinais é crucial para o manejo adequado e melhora do prognóstico. A abordagem diagnóstica deve ser sistemática, priorizando exames que permitam a confirmação histológica e a avaliação da extensão da doença.
Referências
American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures 2020-2022.
Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin. 2020;70(1):7-30.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer. Version 2.2021.
Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N Engl J Med. 1993;329(27):1977-1981.
Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell. 1990;61(5):759-767.
8- Como diferenciar os tipos de câncer pelo exame físico?
1. Exame Abdominal
Inspeção
Distensão abdominal: Pode ser observada em casos de obstrução intestinal, que pode ocorrer em tumores do cólon ou sigmoide.
Massas palpáveis: Tumores avançados podem ser palpáveis como massas abdominais, especialmente no quadrante inferior esquerdo (sigmoide) ou no quadrante superior direito (cólon ascendente).
Palpação
Dor à palpação: Dor localizada pode indicar inflamação ou presença de tumor. A dor no quadrante inferior esquerdo pode sugerir um tumor sigmoide.
Massa abdominal: A presença de uma massa firme e irregular pode ser sugestiva de neoplasia maligna.
Exame Retal
Inspeção
Sangramento retal: A presença de sangue fresco ou muco na região anal pode indicar câncer retal ou sigmoide.
Alterações na pele perianal: Lesões ou ulcerações podem ser indicativas de câncer anal ou retal.
Toque Retal
Palpação da parede retal: O toque retal permite a avaliação da presença de massas ou irregularidades na parede retal, que podem ser indicativas de câncer retal.
Tamanho e consistência da massa: Tumores retais podem ser palpáveis como massas firmes ou nodulares. Tumores mais proximais (sigmoide) podem ser mais difíceis de palpar, mas ainda assim podem ser detectados se forem grandes o suficiente.
3. Sinais Associados
Anemia: A presença de sinais de anemia (palidez, taquicardia) pode sugerir hemorragia crônica associada a qualquer tipo de câncer colorretal.
Fístulas ou abscessos: A presença de fístulas anais ou abscessos pode estar associada a câncer retal avançado.
4. Considerações Adicionais
História clínica: É fundamental considerar a história clínica do paciente, incluindo sintomas como alterações nos hábitos intestinais, dor abdominal, perda de peso e histórico familiar de câncer colorretal.
Exames complementares: Embora o exame físico forneça informações importantes, a confirmação diagnóstica deve ser realizada por meio de colonoscopia e biópsia.
Referências:
1- American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures 2020-2022.
2- Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin. 2020;70(1):7-30.
3- National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer. Version 2.2021.
9- Quais tipos de exame são realizados para diferenciar os tipos de câncer?
Para pacientes com risco médio, a rastreamento de câncer colorretal deve começar aos 45 anos e continuar até os 75 anos de idade. Para adultos com idade entre 76 e 85 anos, a decisão sobre a triagem para CCR deve ser individualizada, levando em consideração a saúde geral do paciente e a história de rastreamento anterior [ver também as recomendações para rastreamento de câncer colorretal de 2021 da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) e as diretrizes clínicas para triagem de câncer colorretal de 2021 do American College of Gastroenterology (ACG) e ver tabela diretrizes para triagem de câncer colorretal do American College of Gastroenterology (ACG) e a U.S. Preventive Services Task Force Recommendation (USPSTF)].
Há múltiplas opções para triagem do CCR, como
· Colonoscopia a cada 10 anos
· Exame de sangue oculto nas fezes anual (testes imunoquímicos fecais [TIF] preferidos)
· Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos (a cada 10 anos se combinado com o TIF)
· Colonografia por TC a cada 5 anos
· Teste de DNA fecal combinado com FIT, pelo menos a cada 3 anos
As diretrizes para triagem de câncer colorretal de 2021 da ACG recomendam colonoscopia a cada 10 anos ou TIF anual como os testes de rastreamento preferidos.
Colonoscopia é considerado o teste de rastreamento padrão-ouro. Testes de rastreamento alternativos para o CCR estão disponíveis para pacientes que recusarem a colonoscopia ou para aqueles cujos problemas econômicos impeçam o rastreamento por colonoscopia, bem como para aqueles para os quais a necessidade de repetidos testes FIT seja problemática. Pacientes com história familiar de um parente de primeiro grau com CCR diagnosticado antes dos 60 anos devem ser submetidos à colonoscopia a cada 5 anos, iniciando aos 40 anos ou 10 anos antes da idade em que o parente foi diagnosticado, o que ocorrer primeiro. A pesquisa de pacientes com condições de alto risco (p. ex., colite ulcerativa) é discutida em cada condição específica.
Testes imunoquímicos fecais (FIT) para sangue são mais sensíveis e específicos para o sangue humano do que os testes fecais baseados em guaiaco mais antigos, que podem ser afetados por muitas substâncias da dieta. No entanto, um teste positivo para sangue pode resultar de doenças não malignas (p. ex., úlceras, diverticulose) e um teste negativo não descarta o câncer porque cânceres não sangram continuamente. Exames a procura de sangue oculto nas fezes com alta sensibilidade podem ser uma alternativa aceitável.
O teste de DNA fecal detecta mutações no DNA e marcadores de metilação eliminados pelo tumor do colo. O teste costuma ser combinado com o TIF e o teste combinado foi aprovado para o rastreamento de pacientes de médio risco. Pacientes com teste de DNA-TIF fecal positivo devem ser submetidos à colonoscopia de acompanhamento em 6 meses para reduzir o risco de que câncer de colo avançado não seja detectado. Cerca de 10% a 15% dos pacientes com resultado positivo nos testes de DNA-TIF têm colonoscopia normal; esses pacientes podem repetir o teste de DNA-TIF em 1 ano ou repetir a colonoscopia em 3 anos. Se esses testes são negativos, podem retornar ao esquema de rastreamento de câncer de colo de risco médio.
A colonografia por TC (colonoscopia virtual) gera imagens 3D e 2D do colo utilizando TC com multidetectores e uma combinação de contraste oral e distensão gasosa do colo. Visualizar imagens 3D em alta resolução simula um pouco a aparência da endoscopia óptica, por isso o nome. É promissora como teste de triagem para pessoas incapazes ou que não querem se submeter à colonoscopia endoscópica, mas é menos sensível e alta- mente dependente do avaliador. Evita-se a necessidade de sedação, mas ainda requer a preparação completa do intestino e a distensão gasosa pode ser desconfortável. Além disso, ao contrário da colonoscopia óptica, as lesões não podem ser biopsiadas durante o procedimento diagnóstico.
A videocápsula endoscópica do colo tem muitos problemas técnicos e não é preferida, mas às vezes é considerada um teste de triagem alternativo aceitável.
Exames de sangue (p. ex., teste da Septina 9) foram aprovados para o rastreamento de pacientes de risco médio, mas não são amplamente utilizados devido à sensibilidade inadequada; eles não são recomendados nas diretrizes do American College of Gastroenterology.
MERCK
10- Quais os diagnósticos diferenciais para CA de intestino? (Retrocolite ulcerativa, Doença de Chron, Absesso, Fissura)
1. Retocolite Ulcerativa
Características:
Inflamação crônica: A retocolite ulcerativa é uma doença inflamatória intestinal que afeta predominantemente o cólon e o reto.
Sintomas: Diarreia sanguinolenta, dor abdominal, tenesmo e perda de peso.
Exame físico: Pode haver sensibilidade abdominal e sinais de desidratação em casos de diarreia intensa.
Diferenciação do CA de Intestino:
História clínica: A retocolite ulcerativa geralmente apresenta um histórico de episódios recorrentes de diarreia e sangramento, enquanto o câncer pode ter início mais insidioso.
Endoscopia: A colonoscopia revela ulcerações superficiais e inflamação contínua, ao contrário das lesões infiltrativas do câncer.
2. Doença de Crohn
Características:
Inflamação transmural: A doença de Crohn pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, mas é mais comum no íleo e cólon.
Sintomas: Dor abdominal, diarreia crônica, perda de peso e fístulas.
Exame físico: Pode haver massa palpável no abdômen, especialmente em casos de estenose ou abscessos.
Diferenciação do CA de Intestino:
História clínica: A doença de Crohn frequentemente apresenta episódios agudos e remissões, enquanto o câncer tende a ser progressivo.
Imagem: Exames de imagem como tomografia computadorizada mostram espessamento da parede intestinal e complicações como fístulas, que não são típicas do câncer.
3. Abscesso Intestinal
Características:
Coleção purulenta: O abscesso pode ocorrer como complicação de doenças inflamatórias intestinais ou perfuração.
Sintomas: Dor abdominal localizada, febre e sinais de infecção sistêmica.
Exame físico: Sensibilidade à palpação na área afetada, podendo haver uma massa palpável.
Diferenciação do CA de Intestino:
História clínica: O abscesso geralmente se desenvolve rapidamente após um evento inflamatório ou infeccioso, enquanto o câncer tem um curso mais insidioso.
Imagem: A ultrassonografia ou tomografia pode mostrar uma coleção líquida bem definida, enquanto o câncer apresenta massas sólidas ou infiltração da parede intestinal.
4. Fissura Anal
Características:
Lesão dolorosa: A fissura anal é uma ruptura na mucosa anal, frequentemente causada por constipação ou trauma.
Sintomas: Dor intensa durante e após a evacuação, sangramento vermelho vivo nas fezes.
Exame físico: A fissura pode ser visualizada externamente e causa dor à palpação.
Diferenciação do CA de Intestino:
História clínica: A fissura anal está tipicamente associada a episódios de constipação e dor aguda, enquanto o câncer pode apresentar sangramento persistente e alterações nos hábitos intestinais.
Exame físico: A presença de uma fissura visível e dor localizada é característica, enquanto o câncer pode não ser visível externamente e pode envolver massas internas.
Conclusão
A avaliação cuidadosa dos sintomas clínicos, história médica e resultados de exames complementares é essencial para diferenciar o câncer de intestino de outras condições que podem mimetizar seus sinais e sintomas. A realização de colonoscopia e biópsia é fundamental para confirmar o diagnóstico.
Referências
Lichtenstein GR, Hanauer SB, Cohen R. Management of Crohn's disease in adults. Am J Gastroenterol. 2009;104(2):465-483.
Kirsner JB. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 1987;316(5):290-295.
American College of Gastroenterology. Guidelines for the Management of Colorectal Cancer.
Sutherland LR, et al. The role of endoscopy in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease. Can J Gastroenterol. 2000;14(6):487-494.
Burch JM, et al. Abscess formation in the abdomen: a review of the literature. Am Surg. 1998;64(10):925-930.
Como diferenciar
1. Câncer de Intestino
Características Clínicas:
Início insidioso: Sintomas podem se desenvolver lentamente ao longo do tempo.
Sinais e Sintomas:
Sangue nas fezes (hematochezia ou melena).
Alterações nos hábitos intestinais (diarreia ou constipação persistente).
Dor abdominal difusa ou localizada.
Perda de peso inexplicada e fadiga.
Exame Físico:
Palpação abdominal: Pode revelar massas palpáveis, especialmente em estágios avançados.
Exame retal: Pode detectar massas ou sangramento.
Exames Complementares:
Colonoscopia: Visualização direta e biópsia de lesões suspeitas.
Tomografia Computadorizada (TC): Avaliação da extensão da doença e metástases.
2. Retocolite Ulcerativa
Características Clínicas:
História de episódios recorrentes: Sintomas intermitentes com períodos de remissão.
Sinais e Sintomas:
Diarreia sanguinolenta e muco.
Dor abdominal, frequentemente no quadrante inferior esquerdo.
Tenesmo (sensação de evacuação incompleta).
Exame Físico:
Sensibilidade abdominal: Especialmente na região do cólon.
Sinais de desidratação: Em casos de diarreia intensa.
Exames Complementares:
Colonoscopia: Mostra inflamação contínua e ulcerações superficiais; biópsias podem confirmar a presença de colite.
Exames laboratoriais: Anemia e marcadores inflamatórios elevados.
3. Doença de Crohn
Características Clínicas:
Sintomas variáveis: Pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal.
Sinais e Sintomas:
Dor abdominal crônica, frequentemente no quadrante inferior direito.
Diarreia não sanguinolenta, mas pode haver sangue em casos avançados.
Fístulas e abscessos podem ocorrer.
Exame Físico:
Massa palpável: Pode ser notada em casos de estenose ou abscesso.
Sensibilidade abdominal: Localizada, dependendo da área afetada.
Exames Complementares:
Colonoscopia: Lesões transmural, estenoses e fístulas visíveis; biópsias podem mostrar granulomas.
Imagem por TC: Espessamento da parede intestinal e complicações como abscessos.
4. Abscesso Intestinal
Características Clínicas:
Início agudo: Geralmente após um evento inflamatório ou infeccioso.
Sinais e Sintomas:
Dor abdominal localizada, febre e sinais de infecção sistêmica.
Náuseas e vômitos podem estar presentes.
Exame Físico:
Sensibilidade à palpação: Na área do abscesso, podendo haver uma massa palpável.
Sinais de peritonite: Em casos de perfuração.
Exames Complementares:
Ultrassonografia ou TC: Identificação de coleções líquidas bem definidas.
Exames laboratoriais: Leucocitose e sinais de infecção.
5. Fissura Anal
Características Clínicas:
Dor intensa durante a evacuação: Geralmente associada a episódios de constipação.
Sinais e Sintomas:
Sangramento vermelho vivo nas fezes.
Sensação de dor aguda e queimação na região anal.
Exame Físico:
Visualização da fissura: Pode ser observada externamente.
Dor à palpação: Localizada na região anal.
Exames Complementares:
Exame físico direto: O toque retal pode ser doloroso, mas geralmente não revela massas internas.
Anamnese detalhada: Ajuda a identificar fatores predisponentes como constipação crônica.
Conclusão
A diferenciação entre essas condições requer uma avaliação clínica cuidadosa, incluindo história médica detalhada, exame físico minucioso e uso apropriado de exames complementares. A confirmação diagnóstica muitas vezes depende da realização de colonoscopia e biópsia, além de exames de imagem quando necessário.
Referências
Lichtenstein GR, Hanauer SB, Cohen R. Management of Crohn's disease in adults. Am J Gastroenterol. 2009;104(2):465-483.
Kirsner JB. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 1987;316(5):290-295.
American College of Gastroenterology. Guidelines for the Management of Colorectal Cancer.
Sutherland LR, et al. The role of endoscopy in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease. Can J Gastroenterol. 2000;14(6):487-494.
Burch JM, et al. Abscess formation in the abdomen: a review of the literature. Am Surg. 1998;64(10):925-930.
11- Quando é indicada a bolsa de colostomia e seus cuidados?
A bolsa de colostomia é um dispositivo utilizado para coletar fezes em pacientes que passaram por uma cirurgia de colostomia, onde uma parte do intestino grosso (cólon) é desviada para a superfície abdominal. A indicação para a realização de uma colostomia pode ser classificada em situações emergenciais e eletivas:
Indicações para Colostomia
Condições Emergenciais:
- Obstrução intestinal: Causada por tumores, aderências ou outras condições que impedem a passagem normal das fezes.
- Peritonite: Infecção do peritônio que pode ocorrer devido a perfuração intestinal.
- Trauma abdominal: Lesões que comprometem a integridade do intestino.
Condições Eletivas:
- Câncer colorretal: Quando há necessidade de ressecação de parte do cólon, podendo ser temporária ou permanente.
- Doenças inflamatórias intestinais: Como a Doença de Crohn ou colite ulcerativa, quando o tratamento conservador não é eficaz.
- Diverticulite complicada: Especialmente em casos de abscessos ou fístulas.
- Anomalias congênitas: Como atresia anal ou malformações intestinais.
Cuidados com a Bolsa de Colostomia
Os cuidados com a bolsa de colostomia são fundamentais para garantir a saúde do paciente e prevenir complicações. Os principais cuidados incluem:
1. Higiene:
- Realizar a limpeza da pele ao redor do estoma com água morna e sabão neutro, evitando produtos irritantes.
- Secar bem a área antes de aplicar a nova bolsa.
2. Troca da Bolsa:
- Trocar a bolsa de colostomia regularmente, geralmente a cada 3 a 7 dias, ou conforme necessário, se houver vazamentos ou odor.
- Utilizar técnicas assépticas durante a troca para evitar infecções.
3. Monitoramento do Estoma:
- Observar a coloração do estoma (deve ser rosa ou vermelho), sinais de isquemia (palidez, escurecimento) ou necrose.
- Verificar a presença de irritação ou lesões na pele ao redor do estoma.
4. Alimentação:
- Adaptar a dieta conforme orientação médica, evitando alimentos que possam causar gases excessivos ou diarreia.
- Manter uma hidratação adequada.
5. Ajuste da Bolsa:
- Garantir que a bolsa esteja bem ajustada ao redor do estoma para evitar vazamentos.
- Usar produtos adesivos adequados para a fixação da bolsa.
6. Educação do Paciente:
- Instruir o paciente sobre como cuidar do estoma e trocar a bolsa.
- Oferecer suporte psicológico, pois a colostomia pode impactar a qualidade de vida e a imagem corporal.
Complicações Potenciais
- Dermatite periestomal: Irritação da pele ao redor do estoma devido a vazamentos.
- Estenose do estoma: Estreitamento do orifício do estoma, dificultando a passagem das fezes.
- Prolapso do estoma: Projeção excessiva do estoma para fora da parede abdominal.
- Necrose do estoma: Falta de suprimento sanguíneo, levando à morte do tecido.
Referências
1. Wexner SD, et al. "Colostomy: indications and complications." Dis Colon Rectum. 2010;53(8):1239-1245.
2. Kiran RP, et al. "Complications of colostomy." Clin Colon Rectal Surg. 2011;24(2):85-90.
12- Quais as orientações nutricionais para quem utiliza a bolsa de colostomia?
Recomendações Nutricionais para Pacientes Ostomizados
1. Dieta Fracionada:
Mantenha uma alimentação saudável e fracionada, com cerca de seis refeições diárias. Inclua pequenos lanches entre as refeições principais, de preferência com frutas【2,3】.
Reduza o volume de cada refeição【2】.
2. Hábitos Alimentares:
Mastigue bem os alimentos e coma de boca fechada para evitar a formação de gases【2,3】.
Faça as refeições em um ambiente tranquilo, com calma【2】.
3. Preparo dos Alimentos:
Prefira alimentos grelhados, assados ou ensopados, adicionando pouca gordura quando necessário.
Consuma vegetais cozidos, evitando os folhosos【2】.
4. Hidratação:
Beba uma quantidade adequada de água: de 1,5 a 2 litros por dia, ou 8 a 10 copos de 200 ml, preferencialmente entre as refeições【2,3】.
5. Laticínios:
Dê preferência a leite e iogurtes desnatados e queijos brancos, exceto em casos de intolerância【3】.
6. Alimentos que Podem Causar Odor:
As leguminosas, como o feijão, podem causar odor【1】. Deixe o feijão de molho de um dia para o outro e descarte a água antes do cozimento. Observe se isso reduz a produção de gases.
7. Evitar:
Mascar chicletes【3】.
Consumo de alimentos que provocam flatulência: milho, agrião, aipo, batata-doce, brócolis, cebola, couve, couve-flor, entre outros【1,2,3】.
Alimentos ricos em açúcar, como sobremesas açucaradas, sucos industrializados, chocolates, doces em calda【2】.
Bebidas gasosas, como refrigerantes【2,3】.
Alimentos altamente condimentados【1】.
Conservas (milho, ervilha, azeitona)【2】.
Alimentos gordurosos (frituras, gordura da carne, pele de frango, feijoada, moquecas)【2,3】.
Edulcorantes artificiais, como sorbitol e manitol【3】.
8. Orientações Adicionais:
Observar a alimentação e os sintomas associados, evitando alimentos que causem mal-estar【1】.
Introduzir novos alimentos gradualmente, avaliando a tolerância a cada um. Teste um novo alimento a cada três dias para observar sua aceitação【3】.
Antibióticos e alguns suplementos vitamínicos podem causar odor desagradável e alterar o padrão das fezes【1,2】.
Portaria Nº 400/2009
Estabelece assistência especializada e interdisciplinar às pessoas ostomizadas, com foco na reabilitação e autocuidado, incluindo a participação do nutricionista para avaliação e planejamento nutricional【4】.
Bibliografia:
Beyer PL. Terapia nutricional para distúrbios do trato gastro-intestinal. In: Mahan LK; Escott-Stump S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 11ª ed. São Paulo: Rocca; 2005.
Villela NB; Rocha R. Manual básico para atendimento ambulatorial de nutrição. 2ª ed. Salvador: EDUFBA; 2008. Disponível em: [link]. Acesso em: 11 out. 2015.
Anaya CO. Recomendaciones nutricionales a pacientes ostomizados. Disponível em: [link]. Acesso em: 11 out. 2015.
Brasil. Agência Nacional de Saúde. Portaria nº 400, de 16 de novembro de 2009. Disponível em: [link]. Acesso em: 19 ago. 2018.
Questões – Caso 3
5- Quais os sinais e sintomas de CA de pulmão e seus diagnósticos diferenciais?
Sinais e Sintomas Gerais:
Perda de peso inexplicada: frequentemente associada à progressão da doença.
Fadiga: sensação persistente de cansaço que não melhora com repouso.
Anorexia: diminuição do apetite.
Sudorese noturna
Sinais e Sintomas Respiratórios Específicos:
Tosse persistente: tosse que não melhora ou piora ao longo do tempo.
Hemoptise: expectoração de sangue ou escarro sanguinolento.
Dispneia: dificuldade para respirar, que pode ocorrer em repouso ou durante atividades físicas.
Dor torácica: dor localizada no tórax, que pode ser pleurítica ou referida.
Sibilos: ruídos respiratórios anormais, indicando obstrução das vias aéreas.
Sinais e Sintomas Associados:
Infecções respiratórias recorrentes: como pneumonia ou bronquite, devido à obstrução das vias aéreas.
Síndrome de Pancoast: dor no ombro e na parte superior do braço, causada por um tumor localizado no ápice do pulmão.
Síndromes paraneoplásicas: como hipercalcemia, síndrome de Cushing, ou síndrome de Eaton-Lambert.
Diagnósticos Diferenciais
Os diagnósticos diferenciais para o câncer de pulmão incluem uma variedade de condições pulmonares e extrapulmonares. A seguir, estão listadas as principais condições a serem consideradas, ordenadas da mais provável à menos correlacionada:
Pneumonia: infecção pulmonar que pode causar tosse, febre e dispneia.
Tuberculose: infecção bacteriana crônica que pode apresentar hemoptise e perda de peso.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): condição caracterizada por tosse crônica e dispneia, especialmente em fumantes.
Fibrose Pulmonar: condição intersticial que pode causar dispneia progressiva e tosse seca.
Embolia Pulmonar: pode apresentar dispneia aguda e dor torácica pleurítica.
Pneumotórax: colapso pulmonar que pode causar dor torácica súbita e dispneia.
Tumores benignos do pulmão: como hamartomas, que podem simular sintomas semelhantes.
Metástases pulmonares de outros cânceres: que podem apresentar sintomas semelhantes aos do câncer primário de pulmão.
1. Pneumonia
Sinais e Sintomas:
Tosse: geralmente produtiva, com expectoração purulenta ou mucóide.
Febre: frequentemente alta, acompanhada de calafrios.
Dispneia: pode ser aguda ou progressiva.
Dor torácica: pleurítica, que piora com a respiração profunda.
Exame Físico:
Estertores crepitantes: à ausculta pulmonar, especialmente na área afetada.
Diminuição dos sons respiratórios: sobre a área do infiltrado.
Exames Complementares:
Radiografia de tórax: pode mostrar opacidades alveolares ou consolidações.
Tomografia computadorizada (TC): mais sensível para identificar áreas de pneumonia.
Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda.
2. Tuberculose
Sinais e Sintomas:
Tosse persistente: geralmente seca no início, podendo evoluir para hemoptise.
Perda de peso: significativa e inexplicada.
Suores noturnos: comuns em estágios avançados.
Fadiga: sensação de cansaço extremo.
Exame Físico:
Roncus ou estertores: à ausculta, dependendo da localização da infecção.
Ausculta de sopros bronquiais: em áreas de consolidação.
Exames Complementares:
Radiografia de tórax: pode revelar cavitações ou infiltrados apicais.
Teste tuberculínico (PPD): positivo em casos de infecção ativa ou latente.
BACILOSCOPIA: pesquisa de bacilos ácido-alcool resistentes em escarro.
Cultura para Mycobacterium tuberculosis: padrão ouro para diagnóstico.
3. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
Sinais e Sintomas:
Tosse crônica: geralmente produtiva, especialmente pela manhã.
Dispneia: inicialmente aos esforços, progredindo para dispneia em repouso.
Sibilos: ruídos respiratórios audíveis.
Exame Físico:
Expansibilidade torácica diminuída: palpação do tórax.
Hiperressonância: à percussão, devido ao ar aprisionado.
Uso de músculos acessórios: durante a respiração.
Exames Complementares:
Espirometria: demonstra obstrução do fluxo aéreo (FEV1/FVC < 0,70).
Radiografia de tórax: pode mostrar hiperinflação pulmonar.
Tomografia computadorizada: útil para avaliar a presença de enfisema.
4. Fibrose Pulmonar
Sinais e Sintomas:
Dispneia progressiva: inicialmente aos esforços, depois em repouso.
Tosse seca: persistente e não produtiva.
Cianose: em estágios avançados.
Exame Físico:
Estertores finos: à ausculta, especialmente nas bases pulmonares.
Sinais de hipertensão pulmonar: como estertores cardíacos.
Exames Complementares:
Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR): revela padrões de vidro fosco e reticular.
Função pulmonar: pode mostrar restrição ao fluxo aéreo.
5. Embolia Pulmonar
Sinais e Sintomas:
Dispneia súbita: frequentemente intensa e sem causa aparente.
Dor torácica pleurítica: que pode ser confundida com dor cardíaca.
Tosse: ocasionalmente com hemoptise.
Exame Físico:
Taquicardia: aumento da frequência cardíaca.
Hipotensão: em casos graves, pode ocorrer choque.
Exames Complementares:
Tomografia computadorizada com angiotomografia: padrão ouro para diagnóstico.
D-dímero: níveis elevados indicam trombose, mas não são específicos.
Cintilografia pulmonar: útil quando a TC não é viável.
6. Pneumotórax
Sinais e Sintomas:
Dor torácica súbita: geralmente unilateral e intensa.
Dispneia: que pode ser leve a moderada.
Exame Físico:
Diminuição dos sons respiratórios: à ausculta do lado afetado.
Hiperressonância: à percussão do lado afetado.
Exames Complementares:
Radiografia de tórax: mostra colapso pulmonar e linha pleural visível.
Ultrassonografia torácica: pode ser utilizada para diagnóstico rápido.
7. Tumores Benignos do Pulmão
Sinais e Sintomas:
Geralmente assintomáticos; podem causar tosse ou hemoptise se grandes.
Exame Físico:
Normal, a menos que haja complicações.
Exames Complementares:
Tomografia computadorizada: para caracterização das lesões.
Biópsia: necessária para confirmação histológica.
8. Metástases Pulmonares
Sinais e Sintomas:
Semelhantes aos do câncer primário, podendo incluir tosse, dispneia e dor torácica.
Exame Físico:
Pode revelar linfonodos aumentados ou hepatomegalia, dependendo da origem.
Exames Complementares:
Tomografia computadorizada: para identificação de lesões pulmonares secundárias.
PET Scan: útil para avaliar atividade metabólica das lesões.
6- Quais diagnósticos diferenciais para hemoptise?
1. Infecções Pulmonares:
Pneumonia: Infecção do parênquima pulmonar que pode causar hemoptise devido à inflamação e necrose.
Tuberculose: Infecção crônica que frequentemente se apresenta com hemoptise, especialmente em estágios avançados.
Bronquite aguda ou crônica: Inflamação das vias aéreas que pode levar à expectoração sanguinolenta.
2. Neoplasias:
Câncer de pulmão: Tumores primários ou metastáticos podem invadir vasos sanguíneos, resultando em hemoptise.
Carcinoma brônquico: Pode causar sangramento por invasão local e ulceração.
3. Doenças Vasculares:
Embolia pulmonar: A obstrução de artérias pulmonares pode causar hemorragia alveolar.
Hipertensão pulmonar: Pode resultar em ruptura de vasos e hemoptise.
4. Doenças Autoimunes e Inflamatórias:
Granulomatose de Wegener (granulomatose com poliangiite): Pode afetar os pulmões e causar hemorragia.
Lúpus eritematoso sistêmico: Pode envolver o pulmão e levar a hemorragia alveolar.
5. Trauma e Lesões:
Trauma torácico: Fraturas de costelas ou lesões pulmonares podem resultar em hemorragia.
Procedimentos médicos: Biopsias pulmonares ou broncoscopias podem causar hemoptise como complicação.
6. Outras Condições:
Asma: Em casos severos, pode ocorrer hemoptise devido ao estresse nas vias aéreas.
Fibrose cística: Pode levar a infecções recorrentes e hemorragias pulmonares.
Bronquiectasia: Dilatação anormal dos brônquios que pode predispor a infecções e hemorragias.
Exames Complementares Recomendados
Para elucidar a causa da hemoptise, recomenda-se a realização dos seguintes exames, em ordem de prioridade:
Radiografia de tórax: Para avaliar a presença de massas, infiltrações ou outras anomalias.
Tomografia Computadorizada (TC) de tórax: Para uma avaliação mais detalhada das estruturas pulmonares e mediastinais.
Exame de escarro: Para identificação de patógenos, especialmente em casos suspeitos de tuberculose.
Broncoscopia: Permite visualização direta das vias aéreas e coleta de amostras para biópsia ou cultura.
Hemograma completo e testes de função hepática: Para avaliar a presença de coagulopatias ou infecções sistêmicas.
Complicações Possíveis
Anemia: Devido à perda de sangue significativa.
Insuficiência respiratória: Resultante de comprometimento pulmonar severo.
Septicemia: Especialmente em casos de infecções não tratadas.
Referências
Light RW. Pleural Diseases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
Dempsey EM, et al. Hemoptysis in children: a review of the literature. Pediatr Pulmonol. 2018;53(9):1230-1240.
Kearon C, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;149(2):315-352.
Ryu JH, et al. Hemoptysis: a clinical approach. Mayo Clin Proc. 2007;82(10):1275-1280.
7- Quais os fatores de risco para CA de pulmão?
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DO RASTREAMENTO
• Critérios de elegibilidade:
◦ Fumantes/ex-fumantes, com idade ≥ 50 anos e carga tabágica > 20 anos-maço
• Critérios de exclusão:
◦ Idade > 80 anos ◦ Cessação do tabagismo > 15 anos
◦ Sintomas sugestivos de CP ou história de CP
◦ Estado funcional e/ou comorbidades que impeçam o tratamento curativo
Fatores relacionados ao tabagismo:
Fumaça do tabaco, com mais de 7.000 compostos, incluindo pelo menos 50 cancerígenos.
Fumo de charutos, cigarrilhas, cigarro de palha, entre outros.
Tabagismo passivo.
Uso de suplementos de altas doses de betacaroteno em tabagistas.
Fatores genéticos (predisposição à ação carcinogênica do tabaco).
Fatores relacionados ao ambiente:
Exposição à poluição do ar.
Exposição ao fumo passivo.
Exposição ao amianto.
Exposição a certos metais (cromo, cádmio, arsênico).
Exposição a alguns produtos químicos orgânicos.
Exposição à radiação.
Escape de diesel.
Fatores ocupacionais:
Exposição a agentes químicos ou físicos (asbesto, sílica, urânio, cromo, radônio, agentes alquilantes).
Exposição a metais pesados, como arsênico na água potável.
Ocupações de risco: trabalhadores rurais, construção civil, curtume, fundição de metais, indústrias (alumínio, borracha, cimento e gesso, gráfica e papel, têxtil, metalúrgica, metal pesado, nuclear, eletroeletrônicos, aeronaves, aparelhos médicos, vidro, fertilizantes), mineração, fábrica de baterias, bombeiros hidráulicos, encanadores, eletricistas, mecânicos de automóveis, mineiros, pintores, soldadores, sopradores de vidro, isolamento, navios, docas, conservação do couro, limpeza e manutenção.
Exposições ocupacionais: fabricação de borracha, pavimentação, coberturas, pintura e varredura de chaminé.
Fatores genéticos:
História familiar de câncer de pulmão.
Predisposição genética para desenvolvimento precoce da doença.
Fatores relacionados à saúde:
História de tuberculose.
Doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica).
Infecções pulmonares de repetição.
Outros fatores:
Suplementação de altas doses de vitamina A.
Aumento do risco para novos cânceres de pulmão em pessoas que já tiveram a doença.
Efeito sinérgico entre tabagismo e exposição a agentes químicos/físicos.
Fatores preventivos:
Parar de fumar e evitar exposição à fumaça de produtos derivados de tabaco.
Prática de atividade física.
8- Quais vacinas deve tomar nessa faixa etária?
A vacinação é uma parte fundamental da prevenção de doenças e manutenção da saúde ao longo da vida. Aos 54 anos, é importante que os indivíduos estejam atualizados com suas vacinas, considerando tanto as recomendações gerais quanto as específicas para condições de saúde individuais. Abaixo estão as vacinas recomendadas para adultos nessa faixa etária:
Vacinas Recomendadas
1. Vacina contra a Influenza (gripe)
- Indicação: Anualmente, especialmente para grupos de risco.
- Esquema: Dose única anualmente.
2. Vacina contra o Tétano e Difteria (Td)
- Indicação: Reforço a cada 10 anos.
- Esquema: Dose única de Td a cada 10 anos.
3. Vacina contra a Coqueluche (dTpa)
- Indicação: Uma dose de reforço se não tiver recebido nos últimos 10 anos, especialmente se estiver em contato com crianças.
- Esquema: Dose única.
4. Vacina contra o Herpes Zóster
- Indicação: Recomendada para adultos a partir dos 50 anos.
- Esquema: Dose única (Shingrix é preferida devido à sua eficácia superior).
5. Vacina contra Hepatite B
- Indicação: Para aqueles que não foram vacinados anteriormente ou que têm risco aumentado de exposição.
- Esquema: Três doses (0, 1 e 6 meses).
6. Vacina contra Pneumonia (Pneumocócica)
-Indicação: Especialmente para pessoas com condições crônicas ou imunocomprometidas.
- Esquema: Pode incluir a vacina pneumocócica conjugada (PCV13) seguida pela vacina pneumocócica polissacarídica (PPSV23).
Considerações Especiais
- Avaliação de Condições de Saúde: Pacientes com condições crônicas como diabetes, doenças cardíacas ou pulmonares devem consultar um profissional de saúde para avaliar a necessidade de vacinas adicionais.
- Histórico Vacinal: É essencial revisar o histórico vacinal individual para garantir que todas as vacinas necessárias tenham sido administradas.
Referências
1. Ministério da Saúde. Calendário Nacional de Vacinação.
2. World Health Organization. Vaccines and vaccination.
3. Centers for Disease Control and Prevention.
Exame da Gestante
Exame físico da gestante
Ø Começa pela face
· Cloasma gravítico -> Hiperpigmentação da pele ligado a variações hormonais
o Mais predominantemente em população negra
o Congestão nasal com nariz inchado e vascularização maior
· Paciente com lúpus pode ficar exacerbado
Hipertrofia vaginal pode estar presente
Ø Mama
· Glandulas de montegomery (para não ressecar muito a mama)
· Mamilo entumecido
· Aréola mais escura
· Rede venosa de Haller
Inspeção
Ø Colher dados, consentimento, explicar o que vai fazer.
· Barriga: Observar cicatrizes, estrias, contorno, forma, linha nigra, estrias gravíticas, cicatriz de cesária prévia.
· Mama: Observar mamilo, presença de glândulas de Montgomery, memilo entumecido, aréola mais escura, rede venosa de Haller
Ø Não deixar a mulher despida totalmente
· Examina mama e deixa barriga coberta, depois faz o inverso
Palpação
Ø Realizar a palpação do abdome. O útero gravítico torna-se palpável com a idade gestacional. O útero gravítico torna-se palpável externamente no segundo trimestre, atinge a cicatriz umbilical em torno de 20 semanas
Existem as técnicas Francesa e Alemã de palpação
Alemã: Do fundo do útero pra baixo
Francesa: Rumo ao fundo do útero
Ø Situação:
· Longitudinal, transversa ou oblíqua
· Posição: dorso à direita, dorso à esquerda, dorso posterior ou dorso anterior
· Apresentação: Pélvica, cefálica e córnica (de ombro)
Sonar: Frequência cardiofetal é de 110 a 160 batimentos por minuto.
Ø Exame da genitália feminina
· Inspeção estática da vulva e períneo
· Pode ter varizes, cistocele ou outras
Colo do útero se não tiver filho vai ser inchadinho, se já tiver tido filho vai ficar em formato de virgula.
Faz o toque bimanual e de fundo de saco. Se precisar bi-manual
Faz o toque de colo e você vai encontrar o istmo bem molinho que pode indicar gravidez.
Ve se tem varizes nas pernas
Reflexão: Hoje fechamos as questões aplicativas tratando dos casos de CA de mama, CA colorretal e CA de pulmão. Após o fechamento das questões tivemos exames físicos na gestante. É uma área que gosto muito por já ter feito especialização na minha área voltada para gestacional. A Dra. Valéria nos levou para os laboratórios para treinar o boneco e saímos todos de dedos pintados! Muito legal ver NCS e HMEC andando juntas e se complementando. O ensino dessa forma se fundamenta melhor e ajuda na retenção do conteúdo que foi aprendido, além de nos estimular mais.
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