NCS - TBL - AULA 9 - 22/10/24

TBL 9 - Parto e partograma

Plano zero de Lee --> ponto menor da pelve (entre as espinhas isquiáticas).

-1 a -4 = representa os cm em direção ao útero

+1 a +4 = representa os cm que caminham em direção a vulva (+1 em direção a cabeça da mãe e +4 em direção a vagina)

Escola Europeia usa planos de Hodge I, II, III, IV

Trabalho de parto

1- Insinuação: O mecanismo pelo qual o diâmetro biparietal – o maior diâmetro transverso em uma apresentação de occipício – atravessa o estreito superior da pelve é designado insinuação.

2- Descida: Este movimento é o primeiro requisito para o nascimento do bebê. Nas nulíparas, a insinuação pode acontecer antes do início do trabalho de parto, e a descida adicional não acontece até depois do início do segundo estágio. Em multíparas, a descida costuma iniciar na insinuação. A descida é promovida por uma ou mais das seguintes quatro forças: (1) pressão do líquido amniótico; (2) pressão direta do fundo sobre a pelve durante as contrações; (3) esforços maternos de empurrar para baixo com os músculos abdominais; e (4) extensão e retificação do corpo fetal.

3- Rotação interna da cabeça: Este movimento gira o occipício gradualmente para longe do eixo transversal. O occipício costuma girar anteriormente em direção à sínfise púbica, mas, menos comumente, ele pode girar posteriormente em direção à parte oca do sacro. A rotação interna é essencial ao término do trabalho de parto, exceto quando o feto é incomumente pequeno.

4- Desprendimento da cabeça (Extenção): Depois da rotação interna, a cabeça agudamente flexionada alcança a vulva e sofre extensão. Quando a cabeça agudamente flexionada, ao chegar ao assoalho pélvico, não se estendeu, porém foi direcionada ainda mais para baixo, ela pode impingir sobre a parte posterior do períneo e, mais adiante, ser forçada através dos tecidos do períneo. Entretanto, quando a cabeça pressiona o assoalho pélvico, duas forças entram em ação. A primeira é exercida pelo útero e atua em direção mais posterior, enquanto a segunda, produzida pelo assoalho pélvico e pela sínfise resistentes, atua em sentido mais anterior. O vetor resultante é direcionado para a abertura da vulva e, desse modo, provoca extensão da cabeça. Isso coloca a base do occipício em contato direto com a borda inferior da sínfise púbica. Com a distensão progressiva do períneo e do orifício vaginal, uma parte cada vez maior do occipício aparece de forma gradual. A cabeça emerge quando o occipício, o bregma, a fronte, o nariz, a boca e, por fim, o queixo passam sucessivamente sobre a borda anterior do períneo. Imediatamente depois de sair, a cabeça cai na direção do períneo, de modo que o queixo se apoia no ânus materno.

5- Rotação externa da cabeça/interna das espáduas: Em seguida, a cabeça expulsa faz a restituição. Se o occipício estava originalmente voltado para o lado esquerdo, ele gira na direção da tuberosidade isquiática esquerda. Se estava orientado originalmente para a direita, o occipício roda para a direita. A restituição da cabeça à posição oblíqua é seguida de finalização da rotação externa até alcançar outra vez a posição transversa. Esse movimento corresponde à rotação do corpo fetal e serve para trazer seu diâmetro biacromial em relação ao diâmetro anteroposterior do estreito inferior da pelve. Desse modo, um ombro é anterior – atrás da sínfise –, e o outro é posterior. Esse movimento parece ser gerado pelos mesmos fatores pélvicos que produziram a rotação interna da cabeça.

6- Desprendimento das espáduas (Expulsão): Quase imediatamente depois da rotação externa, o ombro anterior aparece sob a sínfise púbica, e o períneo logo é distendido pelo ombro posterior. Depois da saída dos ombros, o restante do corpo passa rapidamente. Quando o ombro anterior está entalado abaixo da sínfise púbica, é diagnosticada a distocia de ombro

Apresentação:

1-    Cefálica: Apresentação certa e apresentada na maioria das vezes

2-    Pélvica: Apresentação de cócoras --> Não fazer sozinho. Precisa de dois, um para puxar o cordão e não prender no bebê. Nasceu a bunda, coloca a mão na vagina tira um braço, outro braço, espádua anterior e posterior, roda o bebê para lambda ficar no púbis e joga o bumbum do bebe para barriga da mãe.

3-    Córmica: Apresentação lateral

Pontos de referência fetal:

Cefálica = Toca a lambda

1 grau = Toca a bregma

2 grau = Toca a glabela

3 grau = Toca a mento

Ponto de referência fetal:

Cefálica = sagital

1 grau = sagital e metópica

2 grau = metópica

3 grau = linha facial

Pélvica = Sulco interglúteo

Córmica = Gradil costal

Nomenclatura

1 Letra = Apresentação

2 Letra = Posição

3 Letra = Referência da bacia

Ex: OEA, SDP, e ODP e etc

Partograma:

O partograma é um registro gráfico detalhado e sequencial do progresso do trabalho de parto, tornando-se um instrumento essencial para o monitoramento materno e fetal. Desde 1994, sua utilização foi incentivada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), com o objetivo de padronizar o acompanhamento do parto, facilitando a identificação de alterações no processo. O preenchimento do partograma deve ser iniciado na fase ativa do trabalho de parto, momento em que a dilatação cervical começa a progredir de forma significativa.

No partograma, são registrados aspectos fundamentais do trabalho de parto, como:

• Dilatação Cervical: Representada por um triângulo, a dilatação acompanha o tempo em que se observa o avanço do colo uterino. É colocada quando está em 3 a 4 cm. Tem que vir sempre a esquerda sem passar a linha de alerta.

  
  

• Altura de Apresentação Fetal: Representada por uma circunferência, mostra a posição do feto em relação aos Planos de De Lee ou Hodge, que situam o feto em referência ao nível das espinhas isquiáticas. Valores acima desse nível possuem registros negativos, e os abaixo, positivos, indicando progressão ao longo do canal de parto.

  
  

• Outros Parâmetros: São monitorados aspectos como a Frequência Cardíaca Fetal (FCF), intensidade e frequência das contrações, condição da bolsa das águas e líquido amniótico, uso de medicamentos (como ocitocina e anestesia), além de permitir a assinatura do profissional que assiste o parto.

  
  

• Em cada contração se depara em duas fases: uma contração que dura a 40 a 60 seg e outra de relaxamento – total geral de 200 seg.

  
  

• Contrações de Barton-Hicks melhoram a irrigação uterina, são pequenas e localizadas.

  
  

• Terminada a cervicodilatação, o utero e a vagina formam uma só cavidade, o segmento inferior, o colo dilatado e a vagina

  
  

Para facilitar a interpretação do partograma, são traçadas duas linhas de referência:

1. Linha de Alerta: Esta linha é traçada uma hora após o primeiro registro da dilatação cervical, sem cruzar o triângulo inicial. Caso o progresso do parto ultrapasse essa linha, indica a necessidade de observação clínica mais rigorosa, pois sugere possível lentidão.

   
   

2. Linha de Ação: É traçada quatro horas após a Linha de Alerta e serve como limite. Se a dilatação ultrapassar essa linha, recomenda-se a realização de intervenções para facilitar o trabalho de parto, seja com administração de ocitocina ou, dependendo do caso, optando pelo parto cirúrgico.

Essas linhas atuam como limites de segurança, sinalizando desvios que exigem atenção clínica. No entanto, diversas alterações podem ser observadas no partograma, sendo essencial que a equipe conheça cada uma e suas implicações para agir adequadamente.

Alterações Comuns no Partograma

Diversas situações clínicas podem surgir durante o trabalho de parto, sendo evidenciadas no partograma. As principais são:

1. Parada Secundária da Dilatação:

   • Caracteriza-se pela ausência de progresso da dilatação cervical durante mais de 2 horas após o início da fase ativa do parto. Normalmente, espera-se que a dilatação progrida aproximadamente 1 cm/h em primíparas e 1,5 cm/h em multíparas.

   • Um exemplo dessa alteração ocorre quando uma gestante, que apresentava dilatação progressiva, interrompe o avanço em 6 cm por mais de duas horas, apesar de estar em trabalho de parto ativo. Essa estagnação sugere uma possível distócia, que pode ser causada por fatores como contrações insuficientes (hipocontratilidade), desproporção cefalopélvica (quando a cabeça do feto é incompatível com a pelve materna) ou posição fetal desfavorável.

     
     

2. Parada Secundária da Descida:

   • Neste caso, há uma interrupção no movimento do feto ao longo do canal de parto, mesmo com dilatação completa e contrações efetivas. A parada da descida é diagnosticada quando o feto não apresenta progressão na altura de apresentação durante mais de 2 horas.

   • Por exemplo, um feto que atinge +1 no Plano de De Lee e permanece nessa posição por mais de duas horas sem avanços, mesmo com contrações, é um indicativo de parada secundária. As causas podem envolver desproporção cefalopélvica, posição desfavorável do feto (como posição occipito-posterior) ou limitações anatômicas na pelve materna.

     
     

3. Distócia de Dilatação:

   • Nesta condição, a dilatação cervical não progride conforme esperado, indicando um ritmo mais lento do que o normal na fase ativa do trabalho de parto.

   • Um exemplo ocorre quando uma primípara apresenta uma dilatação inferior a 1 cm/h ou uma multípara a menos de 1,5 cm/h, aproximando-se ou até mesmo ultrapassando as Linhas de Alerta ou de Ação. A distócia pode ser causada por contrações insuficientes, desproporção cefalopélvica ou posição fetal inadequada, exigindo medidas como uso de ocitocina para aumentar a frequência e a intensidade das contrações.

     
     

4. Distócia de Altura ou Descenso:

   • Refere-se a uma dificuldade na descida do feto pelo canal de parto, medida pelos Planos de De Lee.

   • Em um caso típico, a posição do feto não avança para o próximo nível dos Planos de De Lee após várias horas na fase ativa do parto, indicando um possível bloqueio. As causas podem envolver alterações na posição fetal ou desproporção cefalopélvica.

     
     

5. Trabalho de Parto Prolongado:

   • Definido como uma progressão mais lenta do que o esperado tanto para a dilatação cervical quanto para a descida do feto. Pode ocorrer tanto na fase latente quanto na fase ativa do trabalho de parto.

   • Um exemplo é a fase latente que ultrapassa 20 horas em primíparas ou 14 horas em multíparas. Na fase ativa, uma dilatação inferior a 1 cm/h em primíparas ou a 1,5 cm/h em multíparas também indica um trabalho de parto prolongado. As causas são multifatoriais e incluem hipocontratilidade, ansiedade materna, posição fetal desfavorável e limitações anatômicas na pelve.

     
     

6. Trabalho de Parto Precipitado:

   • É um trabalho de parto que ocorre rapidamente, geralmente em menos de 3 horas, e pode aumentar o risco de traumas maternos e desconforto respiratório no recém-nascido.

   • Um exemplo envolve uma parturiente que progride de 3 cm de dilatação para dilatação completa em menos de uma hora. A causa mais comum é a hipercinesia uterina (contrações muito fortes e frequentes).

     
     

7. Hiperatividade Uterina:

   • Caracteriza-se por contrações muito frequentes e intensas, com intervalos curtos, podendo causar sofrimento fetal devido à redução do fluxo sanguíneo.

   • Por exemplo, contrações com menos de 2 minutos de intervalo e com intensidade elevada. Essa alteração é muitas vezes associada ao uso excessivo de ocitocina ou à hipersensibilidade ao medicamento.

     
     

8. Distócia de Contração (Hipocontratilidade):

   • Refere-se a contrações insuficientes para promover a dilatação e descida fetal adequadas.

   • No partograma, essa alteração é visível quando as contrações são curtas (menos de 30 segundos) e de baixa intensidade, sem a progressão do trabalho de parto. O cansaço materno, a ansiedade e a posição do feto podem interferir negativamente na qualidade das contrações.

     
     

9. Alterações na Frequência Cardíaca Fetal (FCF):

   • A FCF é um importante indicador de bem-estar fetal, sendo considerado normal o intervalo de 120-160 bpm. Alterações nesse padrão podem sugerir sofrimento fetal.

   • Por exemplo, desacelerações persistentes ou taquicardia (FCF acima de 160 bpm), associadas à presença de mecônio no líquido amniótico, sugerem sofrimento fetal e indicam a necessidade de intervenção imediata. 

   
   
   
   

Maior predisposição a hemorragia intracraniana em feto prematuro

Miotamponamento e trombotamponamento uterino é de 1 hora.

No parto funcional a dilatação tem que se manter a esquerda de linha de alerta, ou ligeiramente a direita

Dois toques com dilatação igual é = a parada secundária da dilatação

O parto deverá ocorrer perto de sua casa (por ser um evento familiar – é um preceito da mãe paulistana) e de sua própria cultura

Reflexão ao parto:

Considerar aspectos emocionais, humanos, culturais.

Marcas indeléveis, positivas ou negativas, para o resto de suas vidas.

Mesas de litotomia que tinham arco ajudavam a mãe a contrair pois ela tinha onde segurar. Grandes maternidades têm bola, barra, para mãe fazer o parto como preferir.

Hidro apresenta uma contaminação maior do que o parto normal. Substituíram por piscina ou banheira alemã.

Segundo período do trabalho de parto:

·      Fase inicial ou passiva: dilatação total do colo sem sensação de puxo involuntário ou parturiente com analgesia e o PC ainda relativamente alta na pelve

·      Fase ativa: Dilatação total do colo

Duração normal da fase ativa do segundo período

·      Primípara: cerca de 0,5-2,5 horas sem peridural e 1-3 horas com peridural

·      Multíparas: até 1 hora sem peridural e 2 horas com peridural

Decisão clínica:

·      Evidências: Medicina baseada em evidências

·      Fatores ligados ao paciente e médico: valores pessoais e culturais, experiencia individual

·      Limitações: politicas de saúde, padrões comunitários, tempo, financiamento

Posição litotômica:

·      Maior risco de trauma perineal

·      Maior risco de incontinência urinária

·      Menor mobilidade do sacro, dificultando a descida fetal

·      Relatos de experiencias mais dolorosas no parto

·      Trabalho de parto relativamente mais longos

·      Alteração dos padrões de FC fetal de forma não tranquilizadora

·      Aumento da força total da mulher

Episiotomia seletiva ou de rotina no parto vaginal: Menos causos perineais

Não recomenda utilizar massagem perineal durante o segundo período

Aplicação de lidocaína para reduzir a dor perineal não funciona.

Puxos:

·      Apoiar a realização dos puxos espontâneos no segundo período do trabalho de parto em mulheres sem analgesias (junto a contração uterina)

·      Oferecer outras estratégias para auxiliar o nascimento, como mudança de posição, esvaziamento da bexiga e encorajamento

·      Em mulheres com analgesia regional, após a confirmação da dilatação cervical completa, o puxo deve ser adiado por pelo menos 1 hora ou mais, se a mulher o desejar, exceto se a mulher quiser realizar o puxo ou a cabeça do feto estiver visível.

Falha de progresso no segundo período:

·      Fazer analgesia para aliviar a dor

·      Pensar em ocitocina para ajudar a contração uterina

·      Utilizar vácuo-extrator ou fórceps

Reflexão: Hoje a aula foi muito gostosa pra mim por se tratar de um assunto que eu domino e aprendi a gostar. Falamos sobre o parto normal e sobre partograma. O Dr. Eder fala muito bem sobre o assunto, e apesar de meus colegas parecerem um pouco desesperados, achei a aula bem tranquila. Tenho percebido que a sala reclama bastante sobre a aula dele, porém poucos realizam um estudo prévio sobre a matéria, de maneira que realmente o conteúdo acaba se tornado denso.