HMEC - 01/11/23 - Retorno Paciente 3

PACIENTE ATOR

CONSULTA DOMICILIAR 27/09/23

Médico: Thiago

Observador interno: Simony

Observador externo: Naila

Fizemos visita domiciliar a paciente Dolores Pinheiro, 66 anos, nascida em 14/06/1957.

Paciente relata cansaço e aumento do uso de "bombinha" de Salbutamol para sua falta de ar. Nos conta sobre ter aposentado de seu cargo de secretária devido ao cansaço respiratório há 5 anos. Nos últimos 6 meses tem aumentado o uso da medicação devido a falta de ar, porém nos últimos 15 dias apresentou piora significativa do quadro. Menciona secura na boca que acredita ser devido ao tempo seco. Relata ser fumante e fazer uso de uma média de 10 cigarros ao dias, sendo que fuma muito pela manhã. Ao histórico familiar soubemos que sua mãe tem osteoporose e faz tratamento para os ossos, já seu pai faleceu aos 82 anos devido a uma doença no pulmão. Sua rede de apoio se baseia em sua mãe e amigos, porém relata certa frustração de sair com suas amigas pois "está ficando para trás devido sua falta de ar". Tem medo das amigas se afastarem por conta da sua limitação. É secretária aposentada e contou que devido ao cansaço optou pela aposentadoria. Alimentação da paciente deixa a desejar sendo que seu café da manha é omelete de presunto e queijo, café com leite, bolachas cream cracker, já no almoço come macarrão com carne, salada, sendo sua janta o mesmo do almoço. Não pratica exercícios físicos, tem como hobbies a leitura, assistir TV (séries e novelas). Solteira, relata vida sexual inativa com uso de preservativo em seus relacionamentos anteriores (primeira relação com 16 anos). Não faz uso de bebidas alcoólicas nem de outras substâncias.

Dados do Exame Físico

Sinais vitais

Pressão arterial: 110 x 65 mmHg.

Pulsos radiais firmes, rítmicos e 76 bpm.

Frequência respiratória em repouso: 20 irpm.

Temperatura: 36,6°C.

Dor: Nenhuma no momento.

Linfonodos:

Occipital sem alterações, Auriculares sem alterações, Submandibulares sem alterações, Mentoniano sem alterações, Cervicais com discretos aumentos (menos de 1 cm, móveis, indolores, bilaterais), Subclaviculares sem alterações, Axilares sem alterações, Inguinais sem alterações.

Oroscopia:

Hálito de tabaco.

Lábios um pouco ressecados, mucosa corada, pouco hidratada, sem lesões, língua e úvula sem alterações.

Presença de tártaro em dentição da arcada inferior, dentes da região posterior, bilateralmente.

Tonsilas presentes, sem inflamação.

Fáscies:

Não apresenta alterações de fáscies.

Fâneros:

Cabelos bilhantes, hidratados, sem alterações aparentes. Pele corada, sem sinais de ressecamento porém com uma ligeira perda de tugor relativa a idade. Não foi observada a presença de edemas, lesões ou vasos atípicos. Lábios apresentam um pouco de ressecamento.

Plano terapêutico

Tentar diminuir a quantidade de cigarros diária, visando parar de fumar com o passar do tempo. Melhorar a ingesta hídrica, já que lábios se apresentam ressecados tal como suas mucosas e a ingesta é pobre (média de 1,250 ml/dia). Começar abordagem com fisioterapia respiratória e com o tempo investir em atividade física junto ao grupo da UBS (pode ser caminhada ou outro tipo que lhe agrade). Checar atualização vacinal e mudança, complementação ou ajuste da medicação junto a Dra. Soraya.

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RETORNO UBS - 01/11/23

Médico: Thiago

Observador interno: Naila

Observador externo: Simony

Prontuário do paciente:

Dolores Pinheiro - 66 anos - Data de Nascimento: 14/06/1957

Paciente Dolores Pinheiro, 66 anos, solteira, moradora de São Paulo, compareceu a UBS para retorno de visita domiciliar realizada dia 27/10/23 onde relatou o aumento do uso da bombinha de Salbutamol nos 6 meses anteriores a consulta, sendo que, nos últimos 15 dias que houve aumento no uso do medicamento sem conseguir mensurar a quantidade de uso do medicamento com percepção de piora do quadro de cansaço. Na consulta domiciliar foi orientada a diminuição da quantidade de cigarros diários, visando com o tempo deixar o vício definitivamente. Foi pedido a melhora da ingesta hídrica, já que lábios se apresentavam ressecados tal como suas mucosas e sua ingesta hídrica era pobre (média de 1,250 ml/dia). Foi sugerido melhora na alimentação com diminuição da ingestão de carboidrato e inclusão de frutas e legumes. Foi orientado também a abordagem com fisioterapia respiratória, atividade física junto ao grupo da UBS, atualização da carteira de vacinação e substituição, complementação ou ajuste da medicação junto a Dra. Soraya.

Hoje, dia 01/11/23, paciente se apresenta desanimada e com feição de tristeza. Relata a piora do quadro de cansaço agora associado a dispneia e tosse produtiva com expectoração de "catarro esbranquiçado". Menciona estar mais reclusa por conta da piora de sua condição e por conta disso "se sente cada vez mais isolada" (SIC).

Ao aplicar SIFE paciente relata:

S - Se sentia mal

I - Não sabia opnar

F - Não sentia vontade de fazer nada

E - Mudar medicação

Apresentou melhora em sua alimentação com a diminuição de carboidratos e introdução de frutas, relata também que adicionou 1 copo americano (250ml) de água a sua ingesta prévia, totalizando a ingestão hídrica de 1500 ml diária. Quanto questionada em relação ao cigarro menciona ter aumentado o seu uso, porém sem conseguir quantificar o número de unidades. Diz que o cigarro lhe propicia um relaxamento neste momento de incerteza (SIC). Continua com vida sexualmente inativa, e não apresenta mudanças significativas em questões como sono e outros. Paciente ainda não ter começou a fisioterapia respiratória nem caminhada devido ao cansaço.

*Na consulta do dia 27/09/23 apresentava alterações em linfonodos cervicais bilateralmente, com solução espontânea apresentada neste dia.

Dados do Exame Físico

Sinais vitais

Pressão arterial: 110 x 75 mmHg.

Pulsos radiais firmes, rítmicos e 72 bpm.

Frequência respiratória em repouso: 24 irpm.

Temperatura: 36,2°C.

IMC: 24

C.c.: 85 cm

Dor: Nenhuma no momento.

Linfonodos:

Occipital sem alterações, Auriculares sem alterações, Submandibulares sem alterações, Mentoniano sem alterações, Cervicais sem alterações, Subclaviculares sem alterações, Axilares sem alterações, Inguinais sem alterações.

Oroscopia:

Hálito de tabaco.

Lábios um pouco ressecados, mucosa corada, pouco hidratada, sem lesões, língua e úvula sem alterações.

Presença de tártaro em dentição da arcada inferior, dentes da região posterior, bilateralmente.

Tonsilas presentes, sem inflamação.

Fáscies:

Fáscie entristecida (se apresenta com aspecto triste e cansado)

Fâneros:

Cabelos bilhantes, hidratados, sem alterações aparentes. Pele corada, pouco hidratada com uma ligeira perda de tugor relativa a idade. Não foi observada a presença de edemas, lesões ou vasos atípicos. Lábios apresentam um pouco de ressecamento.

Avaliação respiratória

Observação: Paciente apresenta-se taquipneia (24 IRPM)

Expansão torácica: Apresenta-se normal

Percussão torácica: Apresenta com sons ressonantes e sem alterações

Frêmito: Apresenta ressonância compatível com a normalidade

Ausculta Pulmonar: Presença de sibilos bilateralmente

Tulgência jugular 45 graus: Sem sinais de estase jugular ou distensão venosa

Avaliação cardíaca

Observação: Precórdio calmo, sem abaulamentos, retrações ou deformidades.

Ictus Cordis: Palpável 1-2 polpas digitais na linha hemiclavicular esquerda no 5º EIC.

Ausculta cardíaca: Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas em dois tempos, sem sopros.

Impressão clínica:

Paciente independente, extrovertida, se mostra no dia de hoje com importante entristecimento associado a sensação de isolamento e falta de vontade de fazer as coisas. Preocupa a resistência e falta de adesão ao tratamento com o aumento do uso de cigarro visto a progressão de sua sintomatologia de dispneia.

Plano terapêutico

Paciente foi orientada a diminuir a quantidade de cigarros diária, visando parar de fumar com o passar do tempo. Houve melhora na ingesta hídrica porém foi pedido que aumente o consumo de água diária, mesmo que seja apenas 1 copo de água (250 ml) a mais, já que lábios se apresentam ressecados tal como suas mucosas. Abordamos também sobe a necessidade da contínua de melhora em relação a sua alimentação, com sugestão de inclusão de frutas, verduras e legumes e a necessidade da abordagem junto a fisioterapia respiratória e atividade física (pode ser caminhada ou outro tipo que lhe agrade junto ao grupo da UBS). Cálculo de carga tabágica acusou grau 6 na escala de Fargeström sendo que a classificação para o desconforto respiratório quando mensurado na escala entre 0 (sem desconforto) a 10 (com muito desconforto) apresentou o valor entre 7 e 8.

Encaminhada para Dra. Soraya para avaliação quanto a substituição ou complementação de sua medicação, visando assim a melhora do quadro sintomatológico. Mencionou que na carteira de vacinação falta apenas vacina da gripe, porém foi orientada também a comparecer no setor de enfermagem para que possam checar a sua situação vacinal.

Medroom

Hoje a Naila participou de uma nova possibilidade de consulta no Medroom, onde é possível conversar com um paciente de inteligência artificial. Achei bem interessante a ideia e queria ter ficado para conhecer a tecnologia, porém após a consulta com paciente ator e treino prático no laboratório de simulação me senti um pouco cansado e tonto por conta da minha saúde, então resolvi ir para casa descansar.

Prática

Hoje revisamos toda a parte de avaliação cardiológica e pulmonar (observação, palpação, percussão, frêmitos, ausculta e toda parte propedêutica envolvida). Acredito que com o tempo estamos ficando mais tranquilo quanto a realização dos exames e auscultas.

Reflexão: Hoje estava me sentindo um pouco cansado e aéreo por conta de uma pequena alteração pulmonar apresentada no dia anterior. Já havia começado o tratamento e descansado bastante, porém acredito que a melhora virá com o termino do tratamento e tempo para me recuperar. Apesar de ter esquecido de alguns pontos na consulta com o paciente ator, me surpreendi por ter executado a consulta com calma, confiança e distribuído bem o tempo. Acredito ter feito o melhor que podia com a condição que me apresentava. Saindo da consulta com paciente ator pratiquei um pouco de ausculta e exames na sala de simulação e decidi ir pra casa descansar. Me senti um pouco frustrado por não estar me sentindo bem e poder dar o meu melhor, e também por não ter podido ficar pra ver como funciona a inteligência artificial.