HMEC - 04/10/23 - Perguntas aplicativas

Questões de aprendizagem :

1- Sobre o Tabagismo:

- Qual a definição do Tabagismo e sua dependência?

- Quais os efeitos do tabaco/nicotina para a saúde?

- Qual e como é o teste que verifica o grau de dependência a nicotina?

- Quais saia as diferenças entre os tipos de tabaco com relação a nicotina .

- Como calcular a carga tabagica?

2- Existem medidas que são mais recomendadas para auxiliar na redução do tabaco?

3- Definir fadiga e quais os fatores podem estar associados a fadiga?

4- Conceituar dispneia?

5- Quais são os exames para verificar a glicemia e como interpretá-lo? (buscar a última Diretriz Brasileira de Diabetes Mellitus). Cite quais são as complicações agudas do Diabetes Mellitus que podem demandar atendimento de emergência e quais são os sintomas característicos que auxiliam em seu reconhecimento?

Semiologia Cardíaca

A semiologia clínica tem 4 passos que te ajudam a direcionar o raciocínio e a realizar o exame físico de forma completa, sem esquecer de nada. São eles:

• Inspeção

• Palpação

• Percussão

• Ausculta.

Em alguns sistemas essa ordem pode se inverter, como no gastrointestinal, em que a ausculta precisa ser realizada antes da palpação e percussão.

No sistema cardiovascular, que é o tema do nosso artigo, a percussão não vai existir, sendo apenas 3 partes. Algumas partes será possível observar tanto na inspeção como na palpação, mas por questões didáticas, iremos separar cada uma delas.

Além de lembrar da ordem do exame, é importante ainda lembrar de preparar o paciente:

• Paciente em decúbito dorsal;

• Se possível, ambiente silencioso;

• Peça ao paciente para retirar as vestes no memento do exame.

É importante lembrar sempre de avisar ao paciente tudo que você irá fazer.

Inspeção

Os seguintes parâmetros devem ser analisados durante a inspeção:

Estase ou turgência de jugulares

É importante observar se o paciente apresenta estase ou turgência de jugulares. A forma correta de se observar é colocando a maca do paciente de 30 a 45º e analisando os dois lados do pescoço.

A turgência de jugular é caracterizada pelo aumento do enchimento venoso jugular, que é visível como uma pulsão ou onda na veia jugular interna durante a inspeção. Esse achado clínico pode indicar um aumento da pressão venosa central.

A pressão venosa central é influenciada pelo retorno venoso, volume sanguíneo, função cardíaca e resistência vascular periférica. A estase de jugulares pode ocorrer em condições que aumentam a pressão venosa central, como a insuficiência cardíaca congestiva.

Abaulamento e cicatrizes

Deve-se investigar com o paciente despido, de modo que o examinador faça a inspeção em região precordial em 2 incidências (tangencial e frontal).

Pode haver presença de abaulamento no aneurisma de aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e cardiopatias congênitas.

É possível também observar alguma lesão cicatricial. As vezes o paciente não lembra de referir que fez alguma cirurgia importante e que pode auxiliar nas suspeitas diagnósticas.

Ictus cordis

Esse aqui você vai observar tanto na inspeção como na palpação.

O ictus cordis é a pulsação do ápice do coração. A sua localização pode variar de acordo com o biotipo do paciente:

• Mediolíneos: cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal.

• Brevelíneos: desloca-se cerca de 2 cm para fora e para cima, no 4º espaço intercostal.

• Longilíneos: 6º espaço intercostal, 1 a 2 cm para dentro da linha hemclavicular.

Nesse primeiro momento deve-se apenas olhar para saber se o ictus é visível. O mesmo pode ser visível e palpável, bem como pode não ser visível e palpável ou nem visível e nem palpável.

Impulsão paraesternal esquerda (IPEE)

A impulsão paraesternal esquerda refere-se a uma sensação tátil ou visível de um movimento pulsante ou saliência na região do precórdio, na área do esterno esquerdo. Esse achado pode ser observado durante a inspeção e palpação cardiovascular.

Se caracteriza como precórdio calmo ou ativo, a depender da ausência ou presença do IPEE.

Batimentos ou movimentos

Ainda na inspeção é possível avaliar áreas que possam apresentar batimentos visíveis ou palpáveis (retração sistólica, levantamento de massa em precórdio, pulsação epigástrica ou supresternal)

COMORBIDADES ASSOCIADAS: podemos pensar em hipertrofia direita quando há retração sistólica apical (durante sístole há retração). Já em caso de hipertrofia do ventrículo direito pode ser percebido como uma área relativamente grande próxima ao esterno.

Palpação

Na palpação avalizar alguns pontos:

Ictus cordis

Deve-se investigar localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo de impulsão, ritmo e frequência.

Ictus Cordis

Ictus cordis invisível e impalpável: enfisema pulmonar, obesidade, grandes mamas, musculatura muito desenvolvida ou pode não indicar nenhum patologia.

COMORBIDADES ASSOCIADAS: o deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia de ventrículo esquerdo, como ocorre na hipertensão arterial e insuficiência aórtica, por exemplo.

No paciente hipertenso com comprometimento ventricular costuma ser um achado clássico o ictus cordis deslocado p/ 6º espaço intercostal e com caráter propulsivo.

AVALIAÇÃO: o ictus deve ser avaliado quanto à sua extensão em polpas digitais e quanto à contração, podendo ser propulsivo quando a mão é levantada, um achado semiológico indicativo de hipertrofia.

Impulsão paraesternal esquerda (IPEE)

Normalmente, a ação de impulso pulsante do coração, conhecida como ictus cordis, é sentida na quinta ou sexta cartilagem costal esquerda, ligeiramente medial à linha médio-clavicular. No entanto, em algumas condições cardíacas, o ictus cordis pode ser deslocado para outras áreas, incluindo a região paraesternal esquerda.

A impulsão paraesternal esquerda pode ocorrer em várias situações, incluindo:

• Hipertrofia ventricular esquerda: Um aumento do tamanho e massa muscular do ventrículo esquerdo, como na hipertensão arterial ou na estenose aórtica, pode levar a um deslocamento do ictus cordis para baixo e para a esquerda, resultando em uma impulsão paraesternal esquerda.

• Dilatação ventricular esquerda: A dilatação do ventrículo esquerdo, como na insuficiência cardíaca congestiva, pode causar um aumento no tamanho do coração e, consequentemente, uma impulsão paraesternal esquerda.

• Cardiomiopatia hipertrófica: Nesta condição, há um aumento anormal da massa muscular do ventrículo esquerdo, levando a um ictus cordis deslocado e uma possível impulsão paraesternal esquerda.

• Anomalias congênitas: Certas anomalias cardíacas congênitas, como defeitos septais ventriculares ou tetralogia de Fallot, podem estar associadas a alterações na posição e no deslocamento do ictus cordis, incluindo a impulsão paraesternal esquerda.

Frêmito cardiovascular

É caracterizado como a sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Em caso de presença de frêmito, deve-e investigar localização, situação do ciclo cardíaco e intensidade (avaliado em cruzes ++++/IV). Estão associados aos sopros.

Ausculta cardíaca

Esse sem dúvidas é um dos principais exames dentro da semiologia cardiovascular. Observe abaixo os principais focos da ausculta:

• Foco mitral: situa-se no 5º espaço intercostal (EIC) esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis.

• Foco pulmonar: situa-se no 2º EIC esquerdo, junto ao esterno. Nesse espaço podemos avaliar desdobramentos da 2ª bulha cardíaca.

• Foco aórtico: 2º EIC direito, justaesternal. Porém, algumas vezes, o melhor local para auscultar alterações de origem aórtica é a área entre o 3º e 4º EIC esquerdo, onde fica localizado o foco aórtico acessório.

• Foco tricúspide: situa-se na base do apêndice xifóide ligeiramente para a esquerda. Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide (sopro sistólico) costumam ser mais percebidos na área mitral.

Ao auscultar o coração, os seguintes aspectos devem ser avaliados: bulhas cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, cliques ou estalidos, ruídos, atritos ou sopros.

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Bulhas cardíacas

• Primeira bulha (B1): fechamento da valva mitral e tricúspide, o componente mitral antecedendo o tricúspide. Coincide com o ictus cordis e o pulso carotídeo. É mais grave e tem duração um pouco maior que a 2ª bulha. O som pode ser representado por “TUM”.

• Segunda bulha (B2): é constituído por 4 grupos de vibrações, porém só são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ouve-se o componente aórtico em toda região precordial (principalmente foco aórtico), enquanto o ruído da pulmonar é auscultado em uma área limitada (foco pulmonar). Durante a expiração as duas valvas fecham dando origem ao som representado por “TA”. Na inspiração, devido ao prolongamento da sístole ventricular (maior afluxo de sangue), o componente pulmonar sofre um retardamento, sendo possível perceber os 2 componentes. Esse fenômeno é chamado de desdobramento fisiológico da 2ª bulha que pode ser auscultado como “TLA”.

• Terceira bulha (B3): é um ruído protodiastólico de baixa frequencia que se origina da vibração da parede ventricular distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. É mais audível na área mitral com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Pode ser representada por “TU”.

• Quarta bulha (B4): ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mais raramente em crianças e adultos jovens normais. Sua gênese não está completamente esclarecida, mas acredita-se que seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo na contração atrial em encontro com o sangue no interior do ventrículo, no final da diástole.

Ritmo e frequência cardíaca na semiologia cardiovascular

Após reconhecer B1 e B2, o passo seguinte é determinar a o ritmo do coração e a frequência cardíaca (batimentos por minutos). Havendo apenas 2 bulhas, trata-se de ritmo binário ou em dois tempos. Quando se torna audível um terceiro ruído, passa a ser ritmo tríplice ou em três tempos.

Ritmo em 2 tempos: TUM-TA; TUM-TA; TUM-TARitmo em 3 tempos: TUM-TA-TU; TUM-TA-TU

Frequência: conta-se os batimentos em um minuto. Em adultos, < 60: bradicardia, > 100: taquicardia.

OBS: ritmo cardíaco pode apresentar arritmias, sendo a principal encontrada na ausculta o ritmo de galope (PA-TA-TA), em que o ritmo cardíaco imita o som semelhante ao galopar de um cavalo devido a B3 patológica.

Cliques e estalidos

• Estalidos diastólicos: podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral (ruído seco, agudo e de curta duração, representado por um “TEP”, audível no 3º ou 4º EIC e no foco mitral) e tricúspide.

• Estalidos protossistólicos: ruídos de ejeção, de alta frequência, agudos e intensos, produzidos na artéria pulmonar e na aorta. O estalido protossistólico pulmonar (presente na estenose pulmonar, hipertensão pulmonar grave) é mais audível no foco pulmonar e na borda esternal esquerda, diferenciando-se de B1 pelo timbre mais agudo. O protossistólico aórtico (presente na dilatação ou aneurismas de aorta, tetralogia de Fallot) é mais audível do 4º EIC esquerdo, borda esternal até a área mitral.

Sopros na semiologia cardiovascular

Produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo, que em condições patológicas adota um caráter turbilhonar, deixando de ser laminar, surgindo ruídos denominados sopros.

Os sopros podem surgir dos seguintes mecanismos:

• aumento da velocidade da corrente sanguínea (exercício físico, hipertireoidismo, febre);

• diminuição da viscosidade sanguínea (anemia);

• passagem do sangue por uma passagem estreita (estenoses);

• passagem do sangue por zona dilatada (aneurismas).

Os seguintes aspectos do sopro devem ser avaliados:

• Situação do sopro no ciclo cardíaco: sistólico, diastólico, sistodiastólicos ou contínuos;

• Localização: qual foco de ausculta o sopro é mais audível

• Irradiação: deslocar o estetoscópio em várias direções para identificar irradiação.

• Intensidade: avaliação subjetiva, feita em graduação (+ a ++++)

• Timbre e tonalidade: “qualidade do sopro”; pode ser suave, rude, musical, em jato, piante, ruflar.

Uma das mais importantes aplicações da avaliação dos sopros cardíacos é na suspeita diagnóstica de acometimento valvar (estenose mitral ou aórtica, insuficiência mitral ou aórtica). Na tabela abaixo estão descritas as características dos sopros encontrados em cada condição:

Ruído de pericardite constritiva

Origina-se na distensão do pericárdio endurecido. É audível quando há comprometimento do pericárdio ao nível da região apical na face anterior. É mais precoce que B3, audível em foco mitral e tricúspide.

Atrito pericárdico na semiologia cardiovascular

Origina-se do roçar de folhetos pericárdicos. Em geral é um ruído perceptível na sístole e na diástole, sem relação constante e fixa com as bulhas cardíacas. É mais audível entre o ictus e a borda esternal esquerda.

Resumo de como descrever os exames do aparelho cardiovascular:

1º Inspeção: abaulamentos, retrações, deformidades, pulsações, ictus cordis;

2º Palpação: ictus cordis – descrever localização e intensidade (polpas digitais); presença de frêmitos na região precordial;

3º Ausculta: descrever ritmicidade (ritmo regular, ritmo de galope, ritmo irregular); frequência cardíaca (auscultar por 1 minuto); intensidade das bulhas cardíacas (normo, hipo ou hiperfonéticas); desdobramentos ou presença de 3ª ou 4ª bulha; presença de sopros (se presente, localizar qual foco é mais audível e em seguida se é sistólico ou diastólico).

Descrição do exame normal: Precórdio calmo, sem abaulamentos, retrações ou deformidades, ictus cordis palpável 1-2 polpas digitais na linha hemiclavicular esquerda no 5º EIC. Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas em dois tempos, sem sopros.

Semiologia Pulmonar

A ausculta pulmonar é o método semiológico mais importante no EF pulmonar, pois permite analisar o funcionamento pulmonar, devendo ser realizado em ambiente silencioso e posição cômoda, quando possível.

O paciente deve estar com tórax despido e respirar pausada e profundamente, com a boca aberta, sem fazer ruído, idealmente. A ausculta é realizada com diafragma do estetoscópio, de maneira simétrica nas faces posterior, laterais e anterior do tórax.

Classificação dos sons pleuropulmonares

A ausculta dos sons pleuropulmonares é uma parte importante do exame físico do sistema respiratório. Os sons auscultados na área torácica podem fornecer informações valiosas sobre a saúde dos pulmões, pleura e vias respiratórias.

Aqui estão os principais sons pleuropulmonares e suas classificações:

• Sons normais

• Sons anormais

• Vocais

Os sons normais

• Som traqueal

• Som brônquico

• Murmúrio vesicular

• Som broncovesicular

Sons anormais

• Descontínuos: estertores finos e grossos

• Contínuos: roncos, sibilos e estridor

• Sopros

• Atrito pleural

Sons vocais

• Broncofonia

• Egofonia

• Pectorilóquia fônica e afônica.

Sons respiratórios normais

Os sons respiratórios normais são os ruídos produzidos pela passagem do ar pelas vias aéreas durante a respiração. Eles podem ser divididos em três tipos principais:

• Som traquel

• Brônquico

• Broncovesicular

• Murmúrio vesicular

Som traqueal

Audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e região esternal. Origina-se da passagem de ar da fenda glótica e na própria traqueia.

Há componente inspiratório – composto por ruído soproso, um pouco rude – e expiratório – ruído forte e prolongado que ocorre após curto intervalo silencioso.

Som brônquico

Som traqueal audível na zona de projeção dos brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, nas proximidades do esterno.

Assemelha-se ao som traqueal, diferenciando-se dele apenas por ter componente expiratório menos intenso.

Som broncovesicular

Somam-se características do som brônquico com murmúrio vesicular. Desse modo, intensidade e duração da inspiração e expiração são de igual magnitude, ambas um pouco mais forte que murmúrio vesicular, mas sem alcançar a intensidade do som brônquico.

Em condições normais, é auscultado na região esternal superior, interescapulovertebral superior e no nível da terceira e quarta vértebras dorsais.

Em outras regiões, indica condensação pulmonar, atelectasia por compressão ou presença de caverna, ou seja, mesmas condições que originam som brônquico.

Para que surja esse som é necessário que na área lesionada haja alvéolos mais ou menos normais capazes de originar o som vesicular.

Murmúrio vesicular

Os ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax são causados pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos ou alvéolos, ou vice-versa.

O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório que, por sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e tonalidade mais baixa. Não há intervalo silencioso entre inspiração e expiração, como no som traqueal.

Ao comparar-se o murmúrio vesicular com o som brônquico, nota-se que o murmúrio vesicular é mais fraco e suave. Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção nas regiões de sons brônquicos e broncovesicular. Entretanto, é mais forte na parte anterossuperior, axilas e regiões infraescapulares. Sofre variações em sua intensidade na dependência da amplitude dos movimentos respiratórios e da espessura da parede torácica, sendo mais débil nas pessoas musculosas ou obesas.

A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de presença de ar (pneumotórax), líquido (derrame pleural) e tecido sólido na cavidade pleural (espessamento pleural); enfisema pulmonar, dor torácica que impeça ou diminua a movimentação torácica, obstrução das vias aéreas superiores (espasmo ou edema de glote, obstrução da traqueia), oclusão parcial ou total de brônquios ou bronquíolos.

Pode haver alteração do murmúrio vesicular chamada prolongamento da fase expiratória, que, em condições normais, é mais curta e suave que fase inspiratória. Esse prolongamento aparece na asma brônquica em crise e na DPOC avançada, traduzindo dificuldade de saída de ar.

Sons ou Ruídos Anormais

Os sons ou ruídos anormais que podem ser auscultados durante a respiração indicam a presença de alterações nas vias aéreas, pulmões ou pleura.

Aqui estão alguns dos sons respiratórios anormais mais comuns:

• Descontínuos

• Contínuos

Descontínuos

São representados pelos estertores, ruídos audíveis na inspiração ou expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais. Podem ser crepitantes (finos) ou subcrepitantes (grossos).

Os estertores finos ou crepitantes ocorrem no final da inspiração e têm frequência alta, isto é, são agudos. Curta duração. Não se modificam com a tosse. Podem ser comparados ao ruído produzido pelo atrito dos fios de cabelo. Auscultados principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela força da gravidade quando originados por congestão pulmonar.

Estertores finos são produzidos pela abertura sequencial das vias respiratórios anteriormente fechadas, devido à pressão exercida pela presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar – isso explica a presença de estertores finos na pneumonia e congestão pulmonar da IVE – ou por alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas – doenças intersticiais pulmonares.

Os estertores grossos, bolhosos ou subcrepitantes têm frequência menor e maior duração que os finos. Podem desaparecer com tosse e são audíveis em todo o tórax. São audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração. Surgem por causa da abertura e fechamento de vias respiratórias contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas. Comuns na bronquite crônica e bronquiectasias.

TiposFase do ciclo respiratórioEfeito da tosseEfeito da posição do pacienteÁreas em que predominamEstertores crepitantesFinal da inspiraçãoNão se alteramSe causa inflamatória, não se modificam. Caso sejam secundários à congestão pulmonar, podem aumentar ou reduzirem-seBases se originados por congestão pulmonar. Variam se a causa for inflamatória (lobos superiores na tuberculose)Estertores subcrepitantesInício da inspiração e toda expiraçãoPodem desaparecerNão se modificamTodas as áreas do tórax

Contínuos

Podem ser classificados em:

• Roncos

• Sibilos

• Estridor

Roncos e sibilos

Os roncos são constituídos por sons graves, portanto de baixa frequência e os sibilos por sons agudos, portanto, alta frequência.

Ambos originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento desses ductos, seja por espasmo, edema da parede ou secreção aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas.

Embora apareçam na inspiração e expiração, predominam nessa. Surgem e desaparecem em curto período.

Os sibilos também se originam de vibrações das paredes bronquiolares e de seu conteúdo gasoso, aparecendo na inspiração e na expiração.

Em geral, são múltiplos e disseminados por todo o tórax, quando provocados por enfermidades que comprometem a árvore brônquica, como acontece na asma e bronquite.

Quando bem localizados, indicam semiobstrução por neoplasia ou CE.

Estridor

O estridor é um som produzido pela semiobstrução da laringe ou traqueia, o que pode ser provocado por difteria, laringites agudas, CA de laringe e estenose de traqueia.

Quando a respiração é calma e pouco profunda, sua intensidade é pequena. Entretanto, na hiperpneia, o aumento do fluxo de ar intensifica esse som.

Sopros

Em certas regiões torácicas (C7 no dorso, traqueia e região interescapular), o sopro brando é mais longo na expiração que inspiração. Nesses casos, é normal. Porém, quando o pulmão perde sua textura normal, como na pneumonias bacterianas, grandes cavernas e pneumotórax hipertensivo ocorrem, respectivamente sopro tubário, cavitário e anfórico.

Atrito pleural

Em condições normais, os folhetos parietal e visceral deslizam um sobre o outro, durante movimentos respiratórios, sem produzir qualquer ruído. Na pleurite, estão recobertas de exsudato e produzem ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração, com frequência comparado ao ranger de couro atritado.

Sons vocais (ausculta da voz)

Para terminar o EF, ausculta-se a voz nitidamente pronunciada e a voz cochichada. Para isso, o paciente pronúncia “33” enquanto faz a ausculta comparando regiões homólogas, semelhante ao exame de FTV.

Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica são ressonância vocal. Normalmente, são sons incompreensíveis, isto é, não distinguem sílabas que formam as palavras, uma vez que o parênquima pulmonar normal absorve muitos componentes sonoros.

Por outro lado, quando está consolidado (pneumonia, infarto pulmonar) a transmissão é facilitada. A ressonância vocal é mais intensa nas regiões onde se ausculta respiração broncovesicular. Costuma ser mais forte em homens do que em mulheres e crianças.

O aumento da ressonância é chamado broncofonia e ocorre quando há condensação pulmonar – RI, neoplasia ou peri-cavitária. Na atelectasia, espessamento pleural e nos derrames, ocorre diminuição da ressonância vocal.

Os resultados coincidem com a manobra do FTV, porque as vibrações são facilmente percebidas no tórax pelo tato (FTV) e orelha (ausculta). Por isso, a ausculta da voz é pouco usada.

Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-se pectorilóquia fônica. Com a voz cochichada, pectorilóquia afônica. Broncofonia é quando se ausculta a voz sem nitidez. Egofonia é forma especial de broncofonia, broncofonia de qualidade nasalada e metálica, comparada ao balido de cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais e nas condensações pulmonares.

Na ausculta da voz, a ressonância vocal pode estar aumentada, diminuída ou normal.

RESUMO SEMIOLOGIA PULMONAR

Desde a criação do estetoscópio tornou-se muito importante a ausculta pulmonar a fim de diagnosticar doenças do trato respiratório.

Além disso, uma boa anamnese serve para nortear o médico durante a consulta e que inclui alguns itens importantes tais como: checar cartão de vacina, medicações em uso, indagar sobre hábitos de vida, condições de moradia, exposições ocupacionais, patologias associadas, tais como: Doença do Refluxo Gastro Esofágico, Rinite, Apnéia do sono, Asma, DPOC dentre outras.

ECTOSCOPIA

É a primeira etapa do exame físico do paciente e independe de sua queixa principal, é feita uma avaliação global do paciente de forma crânio caudal.

INSPEÇÃO

Observar a postura do paciente a fim de identificar presença de lordose, cifose, escoliose, buscar por deformidade torácica, distensão de jugular, coloração da pele e mucosas, sinais de dificuldade respiratória como uso de musculatura acessória, batimento de asa de nariz, retração de fúrcula esternal, avaliar mãos e membros inferiores.

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AUSCULTA

É a etapa mais importante de todo exame físico, a ausculta deve ser realizada em todas as regiões do tórax a fim de caracterizar os sons encontrados sendo fisiológico os murmúrios vesiculares e alterados os ruídos adventícios descritos abaixo:

1. Sibilos: É um ruído semelhante a um assobio agudo decorrente de uma obstrução ou estreitamento da via aérea distal. O paciente relate que o ar não entra, porém na verdade o ar não sai, dessa forma é encontrado geralmente durante a expiração de pacientes portadores de asma e/ou DPOC. Importante lembrar que nem todo asmático sibila e quem sibila não necessariamente apresenta asma.

• Roncos: São de baixa tonalidade decorrente de obstrução da via aérea proximal seja por deformidade dos septos nasais ou por acumulo de secreção, se houver dúvidas durante ausculta você deverá orientar ao paciente tossir, pois quando esse som é devido o acumulo de secreção o foco audível muda de localização após a tosse e é um bom indicativo de alerta. Os roncos são auscultados tanto na inspiração quanto na expiração.

• Grasnido/Squawke: Trata-se de um sibilo durante a inspiração decorrente de doença intersticial.

• Estridor: Som de alta tonalidade durante a inspiração decorrente de obstrução da via aérea superior, ou seja, extrapulmonar. Ocorre em distúrbios agudos tal como aspiração de corpo estranho. Geralmente ouve-se sem o estetoscópio na região de laringe que compreende do mento a fúrcula esternal. Em pediatria é comum o termo laringite estridulosa.

• Estertor/Creptação grosso ou bolhoso: Ruído adventício descontinuo decorrente da grande quantidade de secreção alveolar auscultado durante a inspiração, são sons de duração longa e baixa tonalidade. Assemelha-se ao som da agua em ebulição, ao som de assoprar fortemente com um canudo sobre a água, ao som da abertura de um velcro.

• Estertor fino: Assim como o estertor grosso, trata-se de um ruído adventício descontinuo decorrente de alvéolo parcialmente preenchido com secreção, são sons breves e de alta tonalidade, semelhante ao assoprar um balão com um pouco de água em seu interior.

PERCUSSÃO E PALPAÇÃO

A percussão é útil a fim de identificar algum derrame pleural que nesse caso muda de timpânico para maciço.

A palpação é feita através do frêmito toraco vocal no momento em que se pede para o paciente falar “33“ a fim de encontrar pneumotórax, derrame pleural, consolidação

pulmonar. Útil também durante a busca por fratura de arcos costais.

BIBLIOGRAFIA:

https://www.sanarmed.com/ausculta-e-sons-pulmonares-colunistas

https://www.sanarmed.com/semiologia-cardiovascular

MARTINS, Mílton de A.; et al. Semiologia Clínica. 1. ed. São Paulo: Manole, 2021. p. 102-110. E-book. ISBN 9786555765250. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/ books/9786555765250/.

REFLEXÃO: Hoje tivemos aula de ausculta cardíaca e pulmonar. Foi muito interessante e percebemos o quanto exige treinamento e repetição para que possamos apurar nossa ausculta. A aula transcorreu bem, tivemos questões de aprendizagem, porém achei que a parte de ausculta um pouco corrida.