HMEC - 1º PCT ATOR - 28/08/24

Paciente Ator

Marilena Santos Magalhães - 12/03/76

Médica: Jamilli

Observador interno: Thiago

Recebo para acolhimento dia 28/08/24 a paciente Marilena Santos Magalhães, nascida em 12/03/76 - 44 anos, professora de matemática, casada, 1 filha de 14 anos. Queixa-se de dor em queimação localizada e constante em ambas as mamas durante o período menstrual, além da presença de nódulos, sendo 1 na mama esquerda e 2 na mama direita. Refere que a queixa começou há aproximadamente 6 meses, sendo que há 1 mês notou excreção de líquido esverdeado da mama direita quando tomava banho, o que lhe causou apreensão (perdeu a avó há 8 anos por conta de um CA de mama). A dor piora durante a menstruação e melhora após o término do período menstrual. Relata parto vaginal sem intercorrências, tendo amamentado sua filha por aproximadamente 2 anos. Relata menarca aos 13 anos, ciclo menstrual de 28 dias, com duração de 4 dias, sendo DUM 10/08. Última visita para exames ginecológicos de rotina foi há 3 anos, sem alterações. Possui vida sexual ativa com marido e utiliza DIU há 10 anos com acompanhamento, relatando a última troca há 2 anos. Nega dislipidemia, HAS e DM. Relata mãe com HAS e avó falecida há 8 anos de CA de mama. Relata perda de peso recente. Dieta rica em carboidratos, com ingesta hídrica de aproximadamente 1L/dia. Relata ingestão de 6 ou mais xícaras de café por dia, o que tem atrapalhado o sono. Faz caminhadas com duração de 30 min aos finais e semana nega o uso de medicação de uso contínuo. Nega o uso de álcool, cigarros e drogas.

Ao exame físico: mamas sem retração, com simetria, em pêndulo, densa e com presença de hiperemia e nódulo em quadrante superior esquerdo da mama direita. Ausência de linfonodos palpáveis. Secreção ausente à pressão do mamilo.

Conduta:

Realizo exame físico da paciente com foco na queixa, através de ausculta cardíaca e pulmonar, além de exame físico de mama para melhor entendimento.

Exame físico:

Paciente em REG, BRNF2TSS, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, sem estertores ou sibilos. Presença de hiperemia e nódulo palpável em quadrante superior esquerdo da mama direita. Ausência de linfonodos palpavéis.

Orientações

Foi explicado que hereditariedade não é fator dominante para CA de mama, e a importância de manter seus exames de saúde em dia. Orientada quanto ao Papanicolau e mamografia.

Orientada a levar sua filha a exames anuais, assim como ela.

Orientada também quanto a necessidade do aumento da ingesta hídrica como também a melhora em sua dieta, com inclusão de verduras, frutas e legumes e diminuição de carboidratos e processados.

Foi esclarecida que a situação dela precisa ser investigada, mas que pode apenas se tratar de uma mastite ou de um ducto entupido, e que a Dra. Soraya deverá recomendar exames de imagem para esclarecer melhor essa questão e verificar órgãos sexuais femininos.

Encaminho paciente para Dra. Soraya para investigação de hiperemia e nódulo palpável em quadrante superior esquerdo da mama direita e conduta final.

HD: Mastite

HDx: Entupimento dos ductos mamários / CA de mama

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READ 4

Paciente: Vânia L. D., sexo feminino, 44 anos.

a) Identifique os principais sinais e sintomas da paciente.

A paciente relata o aparecimento de nódulos na mama há aproximadamente 3 meses, percebendo variações no tamanho, que por vezes aumentam e por vezes diminuem. Ela sente dor e observa um aumento do nódulo durante o período menstrual. Não houve secreção nos mamilos, nem alterações na mama esquerda ou na pele.

b) Você completaria a história clínica com algum questionamento? Se sim, quais?

Perguntaria se existe algo que alivia a dor, se houve perda de peso sem motivo aparente ou fadiga recente, além de questionar por quanto tempo utilizou anticoncepcionais.

c) Enumere as informações relevantes de antecedentes pessoais, familiares e hábitos de vida.

Ela nunca fez uma mamografia. Possui dois filhos nascidos de cesárea, ambos amamentados até os dois anos. Realizou laqueadura tubária há 9 anos. Há histórico familiar de câncer de mama em uma prima paterna, diagnosticada aos 58 anos. A paciente sofre de ansiedade e enxaqueca há 10 anos, usando fluoxetina como tratamento. Teve sua primeira menstruação aos 13 anos e mantém ciclos menstruais regulares. Ela não fuma nem consome álcool, o que é considerado um fator de proteção, embora o histórico familiar seja um fator de risco.

d) Compare e reflita as hipóteses diagnósticas e os exames solicitados.

A hipótese mais provável é de câncer de mama, o que justifica a solicitação de uma mamografia. No entanto, a plataforma também sugeriu cisto mamário simples ou fibroadenoma como possibilidades.

e) No retorno, comente sobre os resultados e conduta.

A punção aspirativa com agulha fina revelou que se tratava de um cisto mamário simples, uma condição benigna.

Reflexão: Hoje foi o primeiro dia de simulações com pacientes atores. Acredito que tenha sido muito benéfico para "pegarmos a mão"e sentirmos como realmente é feito o exame fora de um boneco. Achei que teriamos pacientes atores com uma prótese por cima da roupa mas me surpreendi por serem atrizes reais dispostas a contribuir com nossa formação. Fiquei extremamente grato que exista gente com essa visão das coisas, o que é crucial para uma formação com maior qualidade. Quanto a nossa tutora, achei que ela manejou muito bem todo o caso nos trazendo feedback positivos e pontos de melhoria para a colega que foi a médica hoje.

Ponto forte: Acredito que por já ser da área da saúde tenha alguns insights importantes na hora da abordagem do paciente, estabelecendo um raciocínio clínico desde o início, o que ajuda a explorar as queixas da paciente.

Ponto de melhoria: Preciso reforçar minha prática e estudar mais clínica médica.