HMEC - 24/05/23 - Síntese Consultas

Habilidades Clínicas – Síntese consultas

-Sinal é mensurável (Temperatura, PA, FC, FR, SpO2)

-Sintoma, não mensurável, subjetivo (inchaço na perna)

Dor:

· Tempo = há quanto tempo

· Intensidade = Forte, fraca

· Local = Local ou irradia (espalha)

· Característica da dor = Pressão, pontada

· Periodicidade = constante, intermitente

· Fator de melhora e piora = O que melhora e o que piora a dor

· Interferência = atrapalha nas AVDs, atrapalha a rotina dele?

· Sintomas associados = o que vem junto com a dor

Pessoa como um todo:

Relações: Família / Amigos / Trabalho / Parceiros / Vizinhos

Estilo de vida: Lazer / Atividade Física / Alimentação / Jornada de trabalho / Sono (quantas horas de sono/que horas que dorme/pega no sono logo/dorme a noite toda/acorda restaurado) / Vícios (tabagismo, drogas, álcool – quantificar tamanho do copo/dose/quantidade/frequência/se parou, a quanto tempo) / Atividade Sexual

Social: Aspectos financeiros  Sociais  Cultural  Educacional

Prevenção: Consultas preventivas  Vacinas

Orientações em relação a alimentação, sono, lazer, vícios,

Anamnese

Queixa (SIFE)

Pessoa

Exame físico

Plano de cuidado

*Lembrar de mencionar sigilo em consulta médica e pedir permissão para realizar o exame físico*

Pressão arterial – Checar se urinou antes, se está com as pernas cruzadas, se está falando, pedir para relaxar um pouco antes de medir (permanecer quieto)

ESTAÇÃO COM PACIENTE ATOR

GREGORIO MATOS - 40 ANOS - 26/03/83

Estudante de medicina: Simony Gaboardi

Observador Interno: Thiago R. E. Sampaio

Observador Externo: Gustavo Louzada

Fizemos o acolhimento do paciente Gregorio Matos, casado, hipertenso controlado, sintomático com dor em pressão na região da nuca. Trabalha 12 horas diárias como supervisor em uma indústria de caminhão, onde relata se sentir pressionado por conta de estar subindo de cargo e pela questão de pagamento da parcela do seu apartamento. Quanto questionado sobre outros sintomas, o paciente refere dor em na nuca EVN 6 com frequência de 2 a 3x na semana. Faz uso de Dipirona, o que melhora sua dor, como acontece também quando ele dorme satisfatoriamente. Relata histórico familiar de HAS em pai e mãe, sendo que a mãe trata também com diurético. ////

Sua rotina parte com o paciente acordando as 6 hs, quando toma seu café da manhã. Geralmente come iogurte, tapioca com queijo e um suco. No trabalho almoça arroz, feijão, alguma proteína e salada (as vezes come macarrão). Assume falha em sua dieta com as refeições da tarde, pois precisam ser mais dinâmicas. Nessas nessas refeições por volta das 15:30/16:00 se alimenta de comida de fácil acesso sic "tranqueiras". Janta as 20:00 com seu marido, onde comem proteína, tapioca e salada com adição de sal. Questionado sobre o uso de sal, relata um uso moderado. Não come a comida insossa porém não pesa a mão no sal. Consumo de água abaixo do esperado, porém bebe água.

Nos contou sobre seu esposo, que é casado fazem 10 anos, e trabalha no setor de audio visuais. Estuda inglês.

Mostra uma relação muito tranquila e conectada. Questionado sobre o uso de preservativo no relacionamento, Gregorio relata que ambos fizeram teste de sorologia tempos atrás para poderem transar sem camisinha, porém seu último teste já faz tempo. Relata que as vezes abrem a relação, sendo que nesses momentos todos usam camisinha com meio de prevenção.

Questionado sobre vacinação não soube nos informar.

Costuma tomar 1 ou 2 copos de Whisky, o que segundo o paciente piora sua dor na nuca. Quando sai com os amigos, o que costuma acontecer aproximadamente 2x no mês, costuma tomar em média de 5 a 7 latinhas de cerveja.

Não realiza atividades físicas, apenas seu marido, que também possui HAS.

Sobre medicamentos relata apenas o uso de Dipirona por conta da dor.

SINAIS VITAIS

*Antes da aferição dos sinais vitais foi questionado ao paciente se ele estava com a bexiga cheia e o mesmo relatou que não.

FC: 89 bpm

FR: 15 rpm

PA: 128/90 mmHg

T: 36,5 C

P: 87,5 kg

H: 1,76 m

Cc: 100

IMC: 28,31

ORIENTAÇÃO AO PACIENTE: Foi orientado que o mesmo tente começar a realizar atividade física, ao menos algumas vezes na semana, e enfatizado a realização de exame gerais inclusive sorologias para rotina. Como o paciente iria seguir com o atendimento da Dra. Soraya, finalizamos o atendimento com o encaminhamento.

FEEDBACK PÓS ATENDIMENTO: Simony checou nome do paciente e idade, porém faltou se certificar do nome completo. Enfatizou o sigilo médico paciente, passando assim confiabilidade ao paciente para abrir seus problemas. Foi mencionado a importância do SIFE para que pudéssemos ter maior entendimento de como a HAS impacta no dia a dia dele. Ele mencionou uma relação não muito conectada com seu pai, porém não aprofundamos essa questão, o que deveria ser feito. Em questão da alimentação faltou questionar qual tipo de proteína esse ingere. Mudar a frase sobre o uso de bebida de "faz isso diariamente?" para "Com que frequência você toma bebida alcoólica e qual a sua relação com a bebida". Faltou questionarmos sobre tabagismo, drogas, doenças prévias, lazer e sono. Na hora de aferir os sinais precisamos verbalizar mais claramente "Posso fazer seu exame físico?"

Faltou circuferência abdominal e alinhar a marca do esfigmomanômetro para a artéria braquial. A marca estava para parte medial do braço.

Plano de cuidado tem que perguntar ao paciente sobre a expectativa quanto a consulta, cativar e dar participação ao paciente.

Aplicar SIFE no trabalho: "Como se sente em relação ao trabalho?", "Porque você acha que a dor de cabeça vem no fim do seu expediente?"

MEDROOM

Tentamos realizar o Medroom algumas vezes no dia, porém o mesmo se apresentava com problema em seu funcionamento. Nessa próxima semana veremos se conseguimos realizar o atendimento do Medroom que ficou faltando.

ESTAÇÃO COM PACIENTE ATOR

ANA ROSA - 40 ANOS

Estudante de medicina: Thiago Sampaio

Observador Externo: Simony Gaboardi

Observador Interno: Gustavo Louzada

Thiago atendeu a Ana Rosa, 40 anos. Queixa principal é a pressão no peito que vem sentindo no momento, que iniciou após discussão com o chefe no trabalho uma semana atrás. Arquiteta de formação, trabalha das 8 as 18horas. Mora somente com a irmã. Sem filhos. Tem 01 cachorro. Solteira. Muito caseira. Sai com a irmã e amigos 1x no mês. Gosta de passear com a irmã no parque.

Relata em várias falas que sente um "clima ruim no trabalho" por conta de uma briga que teve com seu chefe por causa de uma diferença de remuneração e carga de trabalho entre funcionários da empresa. Na alimentação: almoço mais completo (sem quantificação), lanches rápidos ao longo do dia e jantar rápido. Sono regulado.

Histórico Familiar: Pai é hipertenso

Bebê quando sai, as vezes “pesando a mão” chegando a esquecer o que houve na noite anterior.

EXAMES FÍSICOS:

FC: 75 bpm

FR: 16

PA: 120/80 mmHg

T: 36,1

P: 73,5kg

H:1,62

Cc: 66cm

IMC: 35,7

PLANO TERAPÊUTICO

Encaminhamento para Dr. Soraya para uma maior avaliação

Encaminhamento para Psicologia para que ela possa ter alguém pra se abrir e desabafar

Tentar adotar uma alimentação balanceada e hábitos de vida mais saudáveis com exercícios físicos durante a semana.

REFLEXÃO DA ATRIZ: A atriz disse que se sentiu ouvida e que bateu o clima, como se ela estivesse conversando com alguém que pudesse se abrir, apesar do meu nervoso. Disse se sentir acolhida e ouvida.

ESTAÇÃO COM PACIENTE ATOR

GUILHERME NONATO - 44 ANOS

Estudante de medicina: Gustavo Louzada

Observador Externo: Thiago Sampaio

Observador Interno: Simony Gaboardi

Paciente Guilherme Nonato, nascido em 24/03/79, 44 anos, relata acordar bem, porém com o decorrer do dia (parte da tarde) sente a visão embaçada/turva permanecendo assim ao longo do dia. Motorista de ônibus, faz o trajeto São Paulo – Sorocaba 3x por dia ida e volta, sendo que começa seu expediente as 16 e termina por volta das 22:00. Anteriormente trabalhava pela manhã e tarde, sendo realocado para começar a fazer o turno da tarde e noite.

Relata que começou a se sentir mais cansado. Relata dormir bem, porém acorda as 10:00, toma seu café da manhã e volta dormir por conta do cansaço.

Joga futebol de 1 a 2x na semana, aos finais de semana.

Descreve sua alimentação sendo:

Café da manhã: Café com leite com pão na chapa

Almoço: Arroz, feijão, frango, tomate e um café no final

Lanche da tarde: Lanche de presunto e queijo com um café preto

Lanche 2 – Parada no posto: Come algum salgado como um pão de batata com café

Jantar: Marmita do almoço

Quanto questionado a ingestão de água menciona que toma 2 copos de 250 ml pela manhã, 3 a tarde e 2 a 3 copos de noite.

Nega cirurgias.

Realizou uma bateria de exames a exatos 6 meses, quando entrou na empresa.

No histórico familiar tanto pai quanto mãe apresentam o quadro de HAS controlada por uso de medicação.

É casado com a Bethania, com quem mora junto ao seu cachorro vira lata Sansão. Possui 2 irmãs e antes de casar-se morava com os pais.

Bethânia trabalha como diarista e ambos por escolha própria optaram por não terem filhos. Não usam camisinha atualmente pois Bethânia colocou DIU, porém antes disso usavam camisinha sempre. Relata ter relação monogâmica e não realizar sexo fora do casamento.

Não pratica atividades físicas.

Tabagista (12 cigarros por dia), não bebe e não faz uso de outras drogas ou medicamentos.

EXAMES FÍSICOS:

FC: 72 bpm

FR: 16

PA: 120/90 mmHg

T: 36,5

P: 73kg

H: 1,63?

Cc: 53 cm

IMC: 36,39

PLANO TERAPÊUTICO

Diminuição do consumo do café ao longo do dia

Redução dos cigarros gradativamente para uma possível tentativa de parar de fumar

Tentar adequar uma rotina de exercícios na parte da manhã para ajudar na disposição e melhorar a condição da saúde dopaciente

Conduta para a HAS com Dr. Soraya

Orientar sobre o perigo da visão x seu trabalho como motorista de ônibus pela noite

Alertar que caminhar com o cachorro e futebol de final de semana não entra em atividades físicas

RELATO DO ATOR: O ator disse se sentir acolhido, mas que em alguns momentos sentiu que o estudante cortava a fala dele. Porém disse que houve empatia e que se sentiu bastante acolhido.

MEDROOM

Tentamos realizar o Medroom algumas vezes no dia, porém o mesmo se apresentava com problema em seu funcionamento. Nessa próxima semana veremos se conseguimos realizar o atendimento do Medroom que ficou faltando.

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Questões de aprendizagem:

1 – Quais os fatores de risco para pressão arterial?

2 – Quais são as vacinas da saúde do trabalhador?

3 – Definir hipertensão sistêmica pela Sociedade Brasileira de Hipertensão?

4 – Quais as estratégias recomendadas pela Sociedade Brasileira de Hipertensão para realizar o diagnóstico?

5 – O que é a síndrome do avental branco (SBH)?

6 – Quais são os grupos de atividade que existem na UBS e atuação multiprofissionais (ex. grupo de tabagismo, controle de HAS, grupo de atividade física)?

Tabela hipertensão

7 – Levem as tabelas de classificação : pressão arterial , circunferência abdominal (homem/mulher) e do IMC?

REFLEXÃO: Hoje fizemos a síntese dos atendimentos com paciente ator. É interessante ver como cada pessoa, com sua abordagem acaba conseguindo extrair uma informação diferente daquele paciente. Alguns conseguem mais informações, outros menos, outros informações diferentes. A aula foi bem legal com questões de aprendizagem para semana que vem.