HMEC - 27/09/23 - 3ª CONSULTA

PACIENTE ATOR

Médico: Thiago

Observador interno: Simony

Observador externo: Naila

Fizemos visita domiciliar a paciente Dolores Pinheiro, 66 anos, nascida em 14/06/1957.

Paciente relata cansaço e aumento do uso de "bombinha" de Salbutamol para sua falta de ar. Nos conta sobre ter aposentado de seu cargo de secretária devido ao cansaço respiratório há 5 anos. Nos últimos 6 meses tem aumentado o uso da medicação devido a falta de ar, porém nos últimos 15 dias apresentou piora significativa do quadro. Menciona secura na boca que acredita ser devido ao tempo seco. Relata ser fumante e fazer uso de uma média de 10 cigarros ao dias, sendo que fuma muito pela manhã. Ao histórico familiar soubemos que sua mãe tem osteoporose e faz tratamento para os ossos, já seu pai faleceu aos 82 anos devido a uma doença no pulmão. Sua rede de apoio se baseia em sua mãe e amigos, porém relata certa frustração de sair com suas amigas pois "está ficando para trás devido sua falta de ar". Tem medo das amigas se afastarem por conta da sua limitação. É secretária aposentada e contou que devido ao cansaço optou pela aposentadoria. Alimentação da paciente deixa a desejar sendo que seu café da manha é omelete de presunto e queijo, café com leite, bolachas cream cracker, já no almoço come macarrão com carne, salada, sendo sua janta o mesmo do almoço. Não pratica exercícios físicos, tem como hobbies a leitura, assistir TV (séries e novelas). Solteira, relata vida sexual inativa com uso de preservativo em seus relacionamentos anteriores (primeira relação com 16 anos). Não faz uso de bebidas alcoólicas nem de outras substâncias.

Dados do Exame Físico

Sinais vitais

Pressão arterial: 110 x 65 mmHg.

Pulsos radiais firmes, rítmicos e 76 bpm.

Frequência respiratória em repouso: 20 irpm.

Temperatura: 36,6°C.

Dor: Nenhuma no momento.

Linfonodos:

Occipital sem alterações, Auriculares sem alterações, Submandibulares sem alterações, Mentoniano sem alterações, Cervicais com discretos aumentos (menos de 1 cm, móveis, indolores, bilaterais), Subclaviculares sem alterações, Axilares sem alterações, Inguinais sem alterações.

Oroscopia:

Hálito de tabaco.

Lábios um pouco ressecados, mucosa corada, pouco hidratada, sem lesões, língua e úvula sem alterações.

Presença de tártaro em dentição da arcada inferior, dentes da região posterior, bilateralmente.

Tonsilas presentes, sem inflamação.

Fáscies:

Não apresenta alterações de fáscies.

Fâneros:

Cabelos bilhantes, hidratados, sem alterações aparentes. Pele corada, sem sinais de ressecamento porém com uma ligeira perda de tugor relativa a idade. Não foi observada a presença de edemas, lesões ou vasos atípicos. Lábios apresentam um pouco de ressecamento.

Plano terapêutico

Tentar diminuir a quantidade de cigarros diária, visando parar de fumar com o passar do tempo. Melhorar a ingesta hídrica, já que lábios se apresentam ressecados tal como suas mucosas e a ingesta é pobre (média de 1,250 ml/dia). Começar abordagem com fisioterapia respiratória e com o tempo investir em atividade física junto ao grupo da UBS (pode ser caminhada ou outro tipo que lhe agrade). Checar atualização vacinal e mudança, complementação ou ajuste da medicação junto a Dra. Soraya.

MEDROOM

Médica: Naila

Paciente: Dolores Pinheiro

Idade: 68 anos

Sexo: Feminino

Identificação de gênero: feminino

Autodeclaração racial: Branca

Profissão: secretária aposentada

Estado civil: solteira

Nacionalidade: Brasileira

Nascida em: São Paulo

Religião: Católica

Queixa: Sente cansaço a 8 meses, que vem aumentando, fica pior quando faz esforço físico.

Quando faz esforço apresenta tosse.

Não sente mais nada apenas cansaço.

Usa Sabutamol para aliviar a falta de ar, porém não está mais fazendo efeito

Vacina: Não tomou todas vacina do COVID, porém não tomou da gripe.

Relata ausencia de alergias medicamentosas

Trabalho: Secretária aposentada. Trabalhou 20 anos se aposentou por causa do cansaço apresentado ao subir e descer escada.

Alimentação: Deixa a desejar

Atividade: Fazia caminhada com suas amigas mas deixou por conta do cansaço (não consegue acompanha-las mais)

Sono: Tranquilo, dorme a noite toda, lê um livre antes de dormir.

Não sente sono durante o dia.

Fuma 10 cigarros por dia desde dos 25 anos de idade (43 anos fumando), nega uso de álcool e outras substâncias. Sente prazer ao fumar (acorda fumando)

Menstruação: Começou com 12 anos

Parou de menstruar com 57 anos

Relação sexual: Com 17 anos teve sua primeira relação sexual

Usava diafragma para se previnir.

Lazer: gosta de ler e ver TV

Família : filha única, pai faleceu com 82 com problema nos pulmões (pai fumante) e mãe está com 84 anos e faz tratamento para osteoporose.

Exames:

Temperatura: 36.8 C

FC: 74 bpm

FR: 26 irem

PA: 115/69 mmHg

Pulsos:

Pulsos sem nenhuma alteração, todos tem densidade, pulsação, e simetria.

Linfonodos:

Cervical posterior bilateral com discreto aumento, fibroelasticos, moveis.

Orofaringe:

Língua amarelada, hálito de cigarro

Plano terapêutico

Diminuir o uso do cigarro, entrar no grupo de tabagismo da ubs, agendar uma consulta com o psicólogo para apoio nesse processo.

Reavaliar ajuste ou mudança no uso de medicação

Melhorar a alimentação com diminuição do consumo de carboidratos (principalmente industrializados) e embutidos.

Retornar atividade física junto aos grupos da UBS (pode ser caminhada)

Atualizar sua carteira vacinal

PANFLETO SAÚDE ORAL:

MAPA MENTAL:

Mapa cedido gentilmente pelo grupo 4

Reflexão: Hoje fui o médico na estação com paciente ator e me senti um pouco sem foco devido ao excesso de pensamentos durante a consulta. No MedRoom a Naila se sentiu um pouco tonta por conta do óculos 3D. Acredito que a aula acabou sendo corrida devido ao volume de atividades. Acabamos por ficar até torno de 13:30. Creio que com o tempo e treino conseguiremos realizar a coleta de dados do paciente, anamnese, sinais vitais, exame fisico e plano terapêutico em um tempo satisfatório. Por hora, e falo por mim, acabamos deixando muitas pontas soltas devido a necessidade de cumprir o prazo pré-estabelecido. Se deus quiser a prática levará a perfeição, ou próximo dela.