HMEC - 3º PCT ATOR - 11/09/24

Paciente Ator

Francisca Moreira - 28/03/68

Médico: Thiago

Observador interno: Beatriz

Recebo para acolhimento dia 11/09/24 a paciente Francisca Moreira, 54 anos, arquiteta, divorciada e mãe de dois filhos. Queixa-se de cansaço e dificuldade para respirar há 15 dias, acompanhados de tosse seca no mesmo período, sendo que nos últimos 8 dias notou a presença de sangue ao tossir. Relata também uma redução do apetite e perda de peso recente. A falta de ar se intensifica com o esforço físico e melhora com o descanso ou nos períodos sem tosse. Nega episódios de febre.

Trabalha uma média de 8 a 10 horas por dia em regime de “home office”. Relata dormir uma média 6 horas por noite e seguir uma alimentação saudável, sem consumo de carnes vermelhas e ingesta hídrica média 2 litros de água/dia. Nega comorbidades, nega o uso de medicações ou de cirurgias prévias. Pratica Pilates 3x na semana, mas tem reduzido a frequência devido à falta de ar. Tem como hobbie assistir a filmes antigos.

Em relação à sua saúde ginecológica, teve a menarca aos 12 anos, sexarca aos 17 anos e entrou na menopausa aos 46 anos. Não possui parceiro fixo e relata estar sem atividade sexual no momento. Usa injeção como método contraceptivo.

Tabagista, fuma 15 cigarros por dia há 38 anos, sendo que também faz uso de "beck" ocasionalmente, geralmente quando está nervosa ou durante os fins de semana para relaxar (SIC). Relata beber cerca de 1lt de vinho aos finais de semana. Quanto ao histórico familiar, sua irmã, Rosalva, de 56 anos, tem enfisema, sua mãe sofre de osteoporose e seu pai faleceu devido a um infarto. Ex-marido bebia e fumava.

Conduta: 

Realizo exame físico da paciente com foco na queixa principal, através de ausculta cardíaca e pulmonar, exame de linfonodos, e exame físico de mama para melhor entendimento de seu quadro.

Exame físico:

Paciente em REG, com ausculta cardíaca BRNF em 2T, sem sopros, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, com presença de estertores bilaterais. Mamas simétricas, sem aderências, retrações ou nodulações. Ausência de linfonodos palpáveis.  

Orientações:

Paciente orientada quanto a importância da diminuição do fumo, tal como, seus malefícios à saúde em geral. Orientada quanto ao uso abusivo do álcool aos finais de semana. Reafirmo, junto a paciente, que nesse momento é imprescindível investigar sua queixa com prioridade e que a Dra. Soraya seguirá com essa investigação.

Encaminho paciente para Dra. Soraya para investigação de dispneia associada a tosse com hemoptise, e conduta final. 

HD: CA de pulmão (Por conta da hemoptise)

HDx: DPOC / Tuberculose Pulmonar

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READ 4

Caso 1:

Paciente Talita, 35 anos.

A) Identifique os principais sinais e sintomas da paciente.

A paciente não apresenta sintomas.

B) Você complementaria a história clínica com algum questionamento? Se sim, quais?

Sim. Abordaria hábitos alimentares

C) Enumere as informações relevantes de antecedentes pessoais, familiares e hábitos de vida, e relacione com a queixa principal.

Teve menarca aos 13 anos, não menstrua há 15 anos devido ao uso contínuo de desogestrel, sem pausas entre cartelas. No entanto, recentemente notou pequenos sangramentos (escapes). É sexualmente ativa e não utiliza preservativos, pois o parceiro afirma que atrapalha. Também relatou que observou sangramento após as relações sexuais. No histórico familiar, mencionou que o pai tem diabetes. Quanto aos hábitos, bebe socialmente e fuma quando consome álcool.

D) Em relação ao exame físico, quais são os dados relevantes?

O exame físico revelou uma lesão vegetante no colo uterino, com aproximadamente 2,1 cm no maior diâmetro, friável, com aumento da vascularização. A lesão apresentou endurecimento ao toque. Diante disso, foi solicitada colpocitologia oncótica e biópsia incisional do colo uterino.

E) Compare as hipóteses diagnósticas e os exames solicitados entre os colegas do trio e com a referência da plataforma.

Com base no exame de toque, todos nós levantamos a hipótese de neoplasia causada pelo HPV, devido à vascularização aumentada e ao aspecto endurecido da lesão, sugerindo malignidade. A presença de células imaturas reforçou a hipótese de malignidade.

F) Quanto à consulta de retorno, comente sobre os resultados e a conduta.

A paciente relatou estar bastante nervosa e trouxe o resultado do citopatológico, que indicou células imaturas com núcleos de contornos irregulares, sugerindo NIC 2 e 3. A biópsia revelou carcinoma epidermóide pouco diferenciado, invasor, com áreas sugestivas de necrose. Foi solicitado um PET-CT e uma ressonância magnética. O PET-CT indicou uma nodulação no colo uterino com metabolismo glicolítico elevado. Na ressonância, observou-se uma nodulação com sinal aumentado e possível envolvimento do endocérvix e ectocérvix, sugerindo neoplasia maligna. A conduta foi comunicar o diagnóstico à paciente usando o protocolo SPIKES, esclarecer suas dúvidas, traçar um plano terapêutico individualizado e preparar clinicamente a paciente para uma traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica.

Caso 2

Paciente Maria, 60 anos.

A. Identifique os principais sinais e sintomas da paciente.

A paciente apresenta anemia persistente, mesmo fazendo uso de medicação. Recentemente notou o surgimento de uma massa do lado esquerdo do abdômen, com tamanho aproximado de uma bola de tênis. Relata sentir cansaço ao fazer esforço. As fezes estão mais escuras, sem presença visível de sangue, mas com odor mais forte. Trouxe exames de sangue anteriores que mostram alterações no HCM, VCM e hemoglobina.

B. Você complementaria a história clínica com algum questionamento? Se sim, quais?

Perguntaria sobre a quantidade de água que ingere diariamente, se já usou medicamentos para controle de colesterol e quando foi sua última consulta médica.

C. Enumere as informações relevantes do interrogatório sintomatológico, antecedentes pessoais, familiares e hábitos de vida, e relacione com a queixa principal.

A paciente tem anemia há um ano e, apesar de mudanças na alimentação e uso de medicamentos, não apresentou melhora. O médico anterior solicitou endoscopia e colonoscopia, mas ela não realizou os exames. Sente cansaço ao fazer esforços físicos. Sua dieta é pobre em legumes, frutas e verduras, com alto consumo de alimentos embutidos. Relata uma vontade anormal de mastigar gelo. Além disso, perdeu 12 quilos nos últimos seis meses sem mudar a dieta ou aumentar a atividade física.

Quanto ao hábito intestinal, vai ao banheiro 2 a 3 vezes por semana, com fezes ressecadas e, recentemente, de coloração mais escura e com odor mais forte. No histórico de saúde, apresenta colesterol alto, mas nos últimos exames, apenas a glicemia estava um pouco elevada. Faz uso de sulfato ferroso para a anemia. No histórico familiar, os pais têm colesterol alto e hipertensão.

A paciente faz caminhadas com seu cachorro ocasionalmente, não fuma e bebe álcool apenas aos finais de semana.

D. Em relação ao exame físico, quais dados são relevantes?

O exame físico mostrou ruídos hidroaéreos diminuídos e uma massa sólida, semimóvel e indolor à palpação, com macicez no local onde a massa está localizada.

E. Compare as hipóteses diagnósticas e os exames solicitados entre os colegas do trio e com a referência da plataforma.

Nossa hipótese foi câncer colorretal e sugerimos exames como sangue oculto nas fezes e colonoscopia. A plataforma recomendou tomografia de tórax e abdômen, colonoscopia com biópsia, hemograma, bioquímica e dosagem de CEA. Considerando a possibilidade de neoplasia, a paciente foi orientada sobre a urgência da biópsia.

F. No retorno (consulta 2), comente sobre os resultados e a conduta.

Na consulta de retorno, a paciente não apresentou mudanças desde a última consulta e trouxe os resultados dos exames. A tomografia revelou uma lesão expansiva no cólon ascendente, estendendo-se até o ângulo hepático, com desorganização dos planos adiposos circundantes. O CEA estava alterado, com valor de 4,3 (VR: 3,0). A biópsia apontou adenocarcinoma de cólon moderadamente diferenciado. No hemograma, as hemácias, hemoglobina e hematócrito estavam diminuídos, e a bioquímica mostrou bilirrubina direta ligeiramente elevada. A paciente foi encaminhada ao oncologista e ao cirurgião gastrointestinal para planejamento cirúrgico.

Reflexão: Hoje meu grupo fez a simulação com o Marcelo, pois a Valéria não estava se sentindo bem. Fui o médico e modestia parte fiquei feliz com a forma que conduzi minha consulta. Como a paciente apresentava um quadro de dispneia com tosse e hemoptise, fiz toda parte de semiologia pulmonar seguida do exame de mama completo. A atriz me deixou muito a vontade, o que acredito que pelo feedback dela tenha acontecido de forma recíproca. No final explicitei que era crucial priorizarmos o diagnóstico dela para apenas depois começarmos a pensar em abranger mudanças de estilo de vida. Mais uma vez não consegui realizar o Medroom, porém haviam dois casos no paciente 360.

Espero que a Valéria se recupere logo!

Pontos fortes: Manejei bem a consulta colhendo com riqueza de detalhe as informações da paciente. Apesar do nervosismo consegui conduzir a consulta de uma forma muito satisfatória.

Pontos de melhoria: Preciso aprender a "curtir mais"as simulações. Sou rígido comigo mesmo e acabo ficando ansioso e nervoso por não saber levar como uma simulação.