HMEC - AULA 9 - 24/04/24

Simulação

Paciente: Karla Helena Kato - 37 anos

Karla Helena Kato, 37 anos, nascida em 28/10/2986, professora de Zumba, solteira, queixa-se de dor excessiva em região lombar e de flanco direito que irradia para região pélvica há 1 semana e vem se intensificando nos últimos 2 dias. A dor ocorre várias vezes ao dia e persiste mesmo após o uso de dipirona. Urina se apresenta clara e sem alterações Karla é professora de ginástica e zumba, e sua alimentação consiste principalmente em tapioca, queijo branco, banana, suco, barrinha de cereal, arroz, feijão, carne e, ocasionalmente, massa integral ou tapioca. Paciente consome até cinco copos de água por dia, mas relata não gostar de beber água e ter pouco tempo para isso. Karla é sexualmente ativa, sem parceiro fixo, utilizando preservativo, e realiza exames ginecológicos periodicamente. O exame físico revela dor à palpação do rim direito, manobra de Giordano positivo enquanto os demais achados são normais. O histórico familiar é relevante apenas para hipertensão arterial no pai. Não há antecedentes de pedra nos rins ou outras doenças graves.

SSVV – T: 36,7 °C / FC: 66 BTM / PA: 120x80 mmHg

Exames físicos: Dor a palpação do rim direito e manobra de Giordano positivo. Manobra de Blumberg e Murphy negativas. Manobra do obturador negativa.

Conduta: Diante dos achados, consideramos como possíveis causas da dor a infecção urinária ou a presença de nefrolitíase. Recomenda-se a realização de exames complementares para confirmar o diagnóstico, como: Urina tipo 1 com cultura e antibiograma e USG de rins e vias urinárias. Além disso, é importante que Karla aumente a ingesta hídrica, pois a falta de hidratação adequada pode contribuir não apenas para a desidratação, mas também para a formação de pedras nos rins. Quanto à vacinação contra a gripe, é indicado que ela receba a vacina, uma vez que suas outras vacinas estão em dia. Por fim, é sugerido que Karla aproveite a oportunidade para fornecer mais informações sobre a dor, a fim de obtermos um diagnóstico mais preciso.

Feedback colegas: A aluna conduziu a consulta de forma efetiva. Poderia apenas ter apenas abordado melhor algumas características da queixa apresentada pelo paciente.

Feedback atriz: A atriz relatou ter se sentido bem com a consulta e a forma a qual foi atendida. Não apresentou críticas negativas e relata que se sentiu acolhida.

Feedback tutora: A consulta transcorreu de forma tranquila, com perguntas encadeadas para explorar mais detalhes sobre a dor, incluindo sua intensidade, irradiação, localização, movimento e características.

Foi sugerido que eu me posicionasse do lado direito para o exame hepático e que a percussão fosse realizada desde antes do fígado até o estômago, a fim de detectar possíveis anormalidades, como bordas irregulares que podem indicar cirrose ou presença de tumores. Em relação à dor que vem e vai, foram solicitadas mais informações sobre suas características. Além disso, foi destacada a importância de questionar sobre antecedentes ginecológicos, especialmente cólicas menstruais, que podem simular a dor renal.

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AULA

Paciente: Karla Helena Kato - Idade 37 anos 

Anamnese:

Carla Helena Oliveira, 37 anos, solteira, personal trainer (professora de zumba), ensino superior completo, reside em SP sozinha.

SSVV:

T: 36,7 °C / FC: 66 BTM / PA: 120x80 mmHg

Queixa principal:

Dor na região lombar direita há 7 dias.

HPMA:

Dor intermitente, acorda a noite com a dor, nos picos de dor a EVN chega a 10, sendo o mínimo de dor 6. A dor irradia-se para a região inguinal. Fez uso de dipirona com ligeira melhora, mas não total. Interfere na atividade laboral. Não apresentou febre. Sem relação com o movimento. Sem outros comemorativos. Nenhuma alteração de urina e fezes.

ISDA - (Interrogatório sobre os diversos aparelhos):

Cabeça e pescoço: NDN (olho, nariz, boca, orelha, ouvido, linfonodos)

Cardiorrespiratório: NDN (pulso, coração, pulmão, vasos)

Digestório: NDN (estômago, intestino, baço, vesícula, fígado). Fezes sem alteração de cor, cheiro, frequência, volume e consistência.

Genitourinário: Urina sem alteração de cor, cheiro, frequência e volume. Dor em loja renal. (Menstruação, caracterização, parto, cólicas, TPM): NDN

Locomotor: NDN (MMSS, MMII). Alteração postural: Posição antálgica.

Neurológico: NDN (Força muscular, resistência, equilibrio, tônus musculares).

Antecedentes pessoais:

*menarca (pilificação), telarca (mamas), menopausa, parto (número, tipos, pré-natal), aborto, IST's, Papanicolaou, mamas.

Não há alterações.

Hábitos:

*alimentação, sono, hidratação, fumo, álcool, drogas

Alega alimentação equilibrada em proteína, carboidratos e fibras. Ingestão hídrica baixa: 5 copos de 200mL. Atividade física: fazia caminhada, mas a dor impede, pratica atividade física durante o trabalho nas aulas de dança. Suplementação com Vitamina C. Faz uso de álcool socialmente. Nega tabagismo. Nega uso drogas.

Antecedentes familiares:

Pai hipertenso

Vacinação:

Alega carteira de vacinação completa com excessão da vacina de influenza A e B.

Habitação: Sem informação. *perguntar: casa, apto, alugada, própria, renda, quantas pessoas residem na casa, bairro (fornece informações epidemiológica), coleta de lixo, pets (qual vacinação).

Exame Físico:

Inspeção geral: BEG (bom estado geral), corada, hidratada, acianótica.

• Exame abdominal: -Inspeção estática: Abdomen plano, sem abaulamentos ou lesões aparentes, presença de cicatriz de piercing no umbigo

-Inspeção dinâmica: ausência de pulsçaão, de movimentos intestinais

-Ausculta: Ruídos hidroaéreos normais com ausência de sopros vasculares (aórtico, renal, inguinal ou femoral).

-Percussão: Ruídos timpânicos audíveis em todos os quadrantes, hepatimetria normal. Área esplênica com espaço de Traube livre com timpanismo (esplenomegalia improvável).

-Palpação: à palpação abdominal superficial: ausência de nodosidades, massas palpáveis , hérnias superficiais, resistências ou visceromegalias.

• Palpação do fígado: hipocôndrio direito, flanco direito e epigástrio: ausência de sensibilidade dolorosa ou resistência muscular. A palpação em garra (técnica de Mathieu) e palpação hepática bimanual (técnica de Lemos Torres) com borda hepática sem alterações ou presença de massas.

• Palpação de baço: Em posição de Schuster à palpação bimanual, ausência de esplenomegalia. Sinal de Murphy, Sinal de Curvoisier-Terrier, Descompressãos brusca dolorosa, Sinal de Blumberg, Sinal de Rovsing, Sinal do obturador, Sinal do psoas.

• Sinal de Giordano + do lado direito.
  

Plano de cuidado: Permanecer com alimenção equilibrada e aumentar a hidratação. Realizar os exames que serão solicitados pela Dra. Soraya (Hemograma, Urina Tipo I, Cultura de Urina, USG de rins e vias urinárias ou Ressonância, enzimas hepáticas e renais)

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Paciente 360:

Valéria S. C. 30a, com queixa de dor abdominal na região do umbigo.

Dor constante, quando se move piora, sente pontadas, porém não sabe se a dor irradia.  Não come nada desde ontem, não sente fome, apenas náuseas e ânsia de vômito. Vomitou uma vez pela manhã. Não sabe se teve febre mas acordou quente e teve calafrios. Hoje apresentou fezes amolecidas porém a urina está normal. Em relação a medicação usa levotiroxina para tireoide.  E sobre cirurgias a paciente apenas fez duas cesárias e a cirurgia da tireoide. Em relação ao histórico familiar, a mãe teve câncer de mama e o pai câncer de intestino. Não faz uso de cigarro nem de álcool.

Exame físico: Peso: 65kg . Pressão  arterial: 120/80 mhg . Frequência respiratória: 18. Pulso: 96 bpm.

Oximetria: 97 . Temperatura: 37,9 . Pulso: 96 bpm . Ausculta cardíaca: bulhas normofoneticas rítmicas sem sopro . Ausculta pulmonar: ruídos vesiculares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios. Ausculta: ruídos hidroaereos ausentes . Percussão: timpanismo difuso, dunphy presente . Palpação: quadrante inferior direito sensível a palpação. Palpação profunda: dor na fossa ilíaca direita. Descompressão brusca: dor na fossa ilíaca direita Exames: 

Antecedentes: hipotireoidismo, operou a tireoide há 2 anos .

PCR: 4,5 indica infecção . Hemograma indica Leucocitose. Exame de urina: apresentou leucocitose, presença de hemoglobina, células epiteliais e número de hemácias aumentados. Amilase: aumentada . Tomografia: apêndice aumentado. A paciente foi diagnosticada com apendicite e foi encaminhada para realizar apendicectomia e foram prescritas algumas recomendações:

1. Dieta: Jejum até procedimento cirúrgico.

2. Soro fisiológico 500 mL Infundir via endovenosa em 1 hora

3. Ceftriaxona 2g - Infundir via endovenosa durante a indução anestésica.

4. Metronidazol 500 mg Infundir via endovenosa durante a indução anestésica.

5. Dipirona 1g Infundir via endovenosa a cada 6 horas 6. Ondansetrona 8 mg Infundir via endovenosa a cada 8 horas

Retorno:  Está bem, sentiu apenas um desconforto pelos gases mas depois do terceiro dia normalizou.  Não sente dor porém a cicatriz da cirugia está inflamada, mas não notou a presença de secreção nem febre.  Também não apresentou nenhum outro sintoma. 

Por fim foi recomendado o repouso de 7 dias e retorno ao médico daqui 30 dias. 

No exercício 2 respondemos as seguintes questões: 

• Com relação à anamnese, mencione os pontos mais importantes que você observou. 

Dor na região o do umbigo 

Vômitos / Náuseas / Piora com o movimento 

Possível febre 

• Quanto ao exame físico, quais os pontos mais importantes que você observou? Dor na região perto do umbigo, mais precisamente no hipocôndrio direito inferior. 

Giordano positivo 

Sinal de Blumberg no ponto de McBurney positivo 

B. Quais exames complementares você solicitou? Relate os motivos e resultados encontrados. 

PCR 4,5= para verificar a existência de processos infecciosos 

Tomografia= para visualizar as dimensões dos órgãos 

Hemograma: para verificar se havia presença de leucocitose. 

Exame de urina: para verificar se os leucócitos estavam aumentados na urina 

Amilase e lipase: para assegurar a confirmação de processo infeccioso.

Reflexão: Hoje meu dia começou cheio, de maneira que não iria conseguir permanecer por todo período da aula. Tive um contratempo com a mentoria a qual faço parte, onde a aluna a qual deveria apresentar a mentoria das 10 e 12 hrs adoeceu. Foi pedido que eu apresentasse no lugar dela, e por conta de todos estarem em rotações do internato, acabei precisando me ausentar por esse período.