NCS - TBL - AULA 11 - 13/05/24

TBL – 13/05/2024

1-    A

2-    A – As 2 afirmativas corretas

3-    C

4-    A e C

5-    A, B e C

6-    A

Corticoides pode afetar a formação óssea.

Para fechar diagnóstico de Osteoporose precisa da densitometria óssea. Fraturas por fragilidade precisam de investigação aprofundada.

Hipertireoidismo, Hiperparatireoidismo precisam ser investigadas em caso de fragilidade óssea.

Fraturas vertebrais pré-dispõe a cascata fraturaria, ou seja, mais propício a outras fraturas ósseas, principalmente fraturas por estresse.

Osteoblasto, células ósseas que vão formar a matriz óssea. Osteoclasto vão destruir a matriz óssea, visando sua manutenção. Esse processo participa da remodelação óssea e é controlada através da secreção de hormônios.

Osteoporose -> Diminuição da massa óssea e mudança na sua conformação que leva a fragilidade óssea e ao aumento de suscetibilidade a fraturas.

Dor crônica, deformidade, redução de mobilidade, piora de qualidade de vida, aumento da mortalidade (relacionada a grandes fraturas em idosos).

5% dos indivíduos que apresentam fratura dquadril morrem durante a internação hospitalar, 12% nos meses subsequentes, 20% no ano seguinte a fratura.

Causas da osteoporose -> Envelhecimento, deficiência de estrogênio, baixo nível de vitamina D e de ingestão de cálcio, outros distúrbios que possam diminuir os valores dos componentes que mantes a densidade óssea e força.

Calcitonina e paratormônio têm atividade sobre a regulação dos osteoclastos e osteoblastos. Reabsorção de cálcio é dependente de um metabólito da vitamina D.

Algumas fraturas são assintomáticas e levam a deformidade que é o principal motivo que faz o paciente procurar atendimento médico

Concentração do cálcio é mantida relativamente constante no sangue (tamponamento) pois o cálcio tem várias funções biológicas como: contração muscular, liberação de vesículas, formação dos sais nos ossos e dentes à partir de hidroxiapatita, coagulação sanguínea, ação de segundos mensageiros, transporte de substâncias através de membranas.

Reabsorção -> Quebra de tecido ósseo e fornecer cálcio para o organismo (sangue) -> Ação osteoclastogênica -> Estimulada pelo paratormônio (estimula a reabsorção óssea - tira e joga para corrente sanguínea) e calcitonina (inibe a reabsorção óssea).

Baixou cálcio na corrente sanguínea -> ativa paratormônio -> Ativa osteoclasto para a reabsorção óssea.

Calcitonina -> Estimula osteoblasto e bloqueia osteoclasto (bloqueia a produção de novos osteoclastos) -> Inibe a desmineralização óssea -> Manda mais cálcio para formar a matriz óssea.

No rim, diminui a reabsorção de cálcio e fósforo nos túbulos

Estrogênio -> Apoptose de osteoclasto -> Segura a degradação, diminui a desmineralização -> Estimula osteoblasto e inibe osteoclasto (apoptose)

Ambos estrogênio e androgênio inibem a reabsorção óssea e estimulam o aumento da formação de osso -> Papel importante na inibição da reabsorção óssea.

Hormônio do crescimento -> Não atua diretamente -> Estimula o fígado a produzir somatomedinas, também chamado de fator de crescimento semelhante a insulina (IGF-I) -> Estimula a produção deposição de proteínas -> Aumento da matriz óssea

Vitamina D -> Conversão do 7-de-hidrocolesterol em vitamina D3 (colecalcifenol) pela radiação ultravioleta -> No fígado sofre hidroxilação transofmrada dem 25-OH-D (calcidiol) -> No rim converte em 1,25OHD3 (calcitriol) -> 25-OH-D-1-alpha-hidroxilase tem sua ação ativada pelo PTH (que secreta é secretado na baixa de cálcio e fostato baixos).

Calcitriol:

·      Estimula a absorção intestinal de cálcio e fosfatos

·      Aumenta a reabsorção renal de cálcio

·      Regula a síntese e liberação de PTH

Vitamina D regula a paratireoide a parar de produzir PTH

Baixa de vitamina D faz com que não ocorra o feedback negativo na paratireoide produzindo muito PTH -> PTH aumenta a produção de osteoclasto, predispondo consequentemente a degradação da matriz óssea, levando a osteoporose.

Vitamina D faz com que o rim reabsorva cálcio nos túbulos renais e predispõe absorção intestinal do cálcio

Vitamina D alta faz o osteoblasto estimular rank que vai estimular osteoclasto.

Vitamina D absorção intestinal de cálcio, absorção renal de cálcio, aumentando a concentração de cálcio na corrente sanguínea, além de controlar a síntese de PTH.

Precisa ter osteoclasto para segurar a matriz óssea, do contrário haverá crescimento demasiado do osso, podendo gerar um tumor ósseo. Densidade do osso é conseguida através do processo de remodelamento. Diminuição da matriz óssea ocorre quando a atividade dos osteoclastos excede a atividade dos osteoblastos.

Osteoporose é mais comumente encontrada nas mulheres devido a baixa do estrogênio (homens podem apresentar a condição mais tardiamente).

Em mulheres é mais comum após os 50 anos

Homens o nível de testosterona também contribui para osteoporose, tal como, a queda do estrogênio -> Ambos após os 70 anos

Cushing aumenta o cortisol que aumenta o PTH que estimula a atividade do osteoclasto, degradando matriz óssea.

Uso crônico de corticoide faz ação no PTH que gera uma reação do tipo Cushing

Hiperparatireoidismo -> Aumenta muito a reabsorção óssea

Hipertireoidismo -> Aumento da reabsorção pois os hormônios da tireoide estimulam o PTH

Hipergonasimo -> Redução de hormônios sexuais

Prolactina -> Aumenta a massa óssea (manutenção da matriz óssea)

DM2 -> Interfere nos mecanismos de remodelamento ósseo e na formação da matriz óssea

Osteoporose secundária:

Doença renal crônica altera a regulação de cálcio

Doença celíaca interfere na reabsorção do cálcio no intestino

Suspeitar em:

·      Mulheres maiores de 65 anos

·      Homens e mulheres com fratura anterior causada por pouca força

Trata com:

·      Cálcio e vitamina D

·      Exercícios de sustentação de peso

·      Medicamentos (inibem o turn-over da matriz óssea através da inibição dos osteoclastos)

·      Tratamento de fraturas

Bifofonatos (alendronato, risedronato, ibandronato, ácido zoledronico)

·      Deve ser tomado de manhã com um copo cheio de água (1 hora sem tomar café)

·      Nenhum outro alimento, bebida ou medicamento deve ser consumido dentro de 30 a 60 min posteriores.

·      Pode irritar a mucosa do esôfago, logo, não deve tomar o remédio e se deitar (1 hora sem deitar-se).

Idoso

·      Redução do fluxo sanguíneo

·      Redução da função hepática e renal

·      Aumento da massa adiposa (pode aumentar a meia vida pelo medicamento ficar preso na massa adiposa)

·      Redução da quantidade de água corporal e massa muscular

·      Redução da espessura da barreira hematoencefálica

·      Menor resposta dos receptores

·      Pode ter baixa de albumina (compromete a absorção o medicamento, se albumina estiver baixa o medicamento vai ficar livre aumentando a toxicidade do medicamento)

Exames essenciais para idosos antes de começar qualquer medicação:

AST e ALT (TGO e TGP) – Avaliar função hepática

Ureia e Creatinina – Avaliar função renal

Albumina plasmática (a cada 6 meses)

Medicamentos que causam sono geralmente atravessam a barreira hematoencefálica (risco de queda no idoso)

Métodos para avaliar o risco das medicações para idosos (implícitos e explícitos)

Implícito: Julgamento clínico de acordo com informações do paciente e propõe uma análise farmacoterapêutica mais aprofundada

Explícito:

Critério de Beers:

·      Aborda medicamentos potencialmente inadequados para idosos:

Ø  Benzodiazepínicos e depressores do SNC

Ø  Anticolinérgicos (risco de queda)

Ø  Anti-hipertensivos que mexem em canal de cálcio

Ø  Anticoagulantes e desagregantes plaquetários

Ø  IBP (risco de infecção por clostridium e salmonella, perda óssea por não absorção de Ca, anemia por diminuição de B12)

Ø  Antidepressivos tricíclicos e relaxantes musculares (ação anticolinérgica – risco de queda)

Ø  AINEs (Bloqueiam o tromboxano, agregação plaquetária, com o uso crônico pode promover úlcera)

Ø  Anti-histamínicos (1 geração) e antigripais (sedação pronunciada)

Ø  Sulfunilureias (antiglicemiantes) podem gerar hipoglicemia pronunciada, o que pode causar queda

Ácido araquidônico -> presente nos fosfolipídios de membrana que quando sofre uma lesão se desliga da membrana (pela fosfolipase A2). Ácido araquidônico livre vai funcionar como substrato para 2 enzimas:

Lipoxigenase -> Converte o acido araquidônico em leucotrienos -> Leucotrienos regulam a quimiotaxia (recruta neutrófilos pra região)

Cicloxigenase -> Envolvida na inflamação -> Mediadores químicos pro-inflamatórios -> PG, PGI e TX (Pró-inflamatórios)

Mediadores inflamatórios:

·      Oxido nítrico

·      Eicosanoides (produzidos a partir de acido graxos)

·      Histamina

·      Serotonina

·      Peptídeos (citocinas, cininas, neuropeptideos)

COX 1 -> PG, TX

COX 2 -> PG, PGI

PG -> Vasodilatadora, sensibiliza nociceptores (dor), regulação de HCL no estômago, termorregulação no hipotálamo

PGI -> Vasodilatadoras, sensibiliza nociceptores e inibe a desagregação plaquetária

TX -> Vasoconstrição, ativação de plaquetas e agregação plaquetária

AINES -> Bloqueiam COX 1 e 2

AINES seletivos -> Bloqueiam COX 2

AIES -> Anti-inflamatório esteroidal -> copia o efeito de um esteroide

Ø  Ligeiro aumento no cortisol é imunossupressor

Ø  Cortisol no músculo aumenta catabolismo protéico (acelera sarcopenia)

Ø  No fígado aumenta a gliconeogênese (aumenta a hiperglicemia)

Ø  Mobilização de ácido graxos (aumenta o ciclo dos ácidos graxos, aumenta triglicérides, aumenta risco de arterosclerose)

Ø  Estimula suprarrenal a produzir adrenalina (aumenta pressão arterial)

Ø  Corticoide aumenta aldosterona (reabsorção de sódio aumentando pressão arterial e dc)

Ø  Altera nível de PTH (aumenta PTH) inibindo a absorção de cálcio e estimulando osteoclastos que degradam a matriz óssea

Glicocorticoide -> Produz uma proteína que bloqueiam a fosfolipase A2, que faz a quebra do ácido araquidônico, reduzindo assim toda a cascata inflamatória. Também predispõe ao aumento da produção de ácido gástrico, pois também age na COX 1.