NCS - TBL - AULA 12 - 20/05/24

T3 é o hormônio ativo, T4 é a forma que é dada para suplementar.

Hipertireoidismo tem a tireoide produzindo muito T3 e T4

Causas diversas que se manifestam geralmente por doenças autoimunes (Graves doença mais comum).

Hipertireoidismo no idoso geralmente é doença de Graves (autoimune) -> Anticorpos agem no receptor de TSH estimulando a produção exacerbada de T3 e T4 - Promove inflamação que é chamada de bócio.

Graves (hipertireoidismo) e Tireoidite de Hashimoto (hipotireoidismo) causam bócio.

Síntese de proteína, cronotropismo, ionotropismo são controlados pelos hormônios da tireoide.

Tireotoxicose -> Toxicidade apresentada pelo hormônio da tireoide -> Aumento de PA, FC, aumento de renina e DC.

Hiper tem sempre que pensar na reposição hormonal do hipo. Hiper pode chegar hipertireoxicose, hipo se usar dose alta também.

Hipertireoidismo aumenta a reabsorção óssea -> Osteoporose

Hormônios da tireoide tem ação direta no coração -> Aumenta beta 1 e miosina, faz síntese de proteína, cronotropismo, inotropismo.

Tratamento de hipertireoidismo -> Medicamento que bloqueia a ligação/incorporação do iodo na tireoglobulina, administração de iodo radioativo, suplementar iodo (pois faz feedback negativo) ou cirurgia. Se não tratado leva a tireotoxicose.

Tireoglobulina + iodo = Hormônios da tireóide.

Faz beta bloqueador até descobrir se o paciente consegue suportar o tratamento, qual tratamento e fazer a abordagem. Ele segura o efeito tireotóxico do hormônio no coração.

Iodo radioativo é melhor para o idoso -> Porém pode desenvolver hipo após sua administração (porém melhor tratar hipo que hiper).

Cirurgia para idosos não é indicada por conta da alta morbimortalidade.

É esperado que tratamentos para hiper levem o paciente ao hipo.

Tireoidite de Hashimoto -> Autoimune onde os anticorpos atacam a tireoide que promove uma inflamação e faz com que a tireoide diminua ou pare de produzir os hormônios da tireoide. Muito comum nos idoses

Hipo -> Frequência cardíaca diminuída, ganha peso, sente muito frio,

Tireoxicose  -> Palpitações, fadiga, perda ponderal, intolerância ao calor, ansiedade e tremor.

Hipo ou Hiper tem que pedir perfil lipídico. Fígado produz colesterol através de uma enzima chave chamada HMGCo-a Redutase, que sofre influência de T3 e T4. Quanto maior o T3 e T4 maior o estímulo do colesterol. Hipo - O fígado expressa receptores de LDL para captar o LDL. Para ter expressão de receptores de LDL precisa de hormônios de tireoide. Ele que faz que o fígado expresse esses receptores. Hormônios da tireoide tem ação na transcrição genética.

Hiper: > LDL

Hipo: > LDL por redução da expressão de receptores hepáticos de LDL. Diminui a degradação. HDL diminuído. 

Se tiver dislipidemia precisa pedir avaliação de TSH, T3 e T4 para avaliar se não vem da tireoide.

Se tiver hiper ou hipo precisa pedir perfil lipídico.

Se paciente já é cardíaco e desenvolveu hipotireoidismo, precisa repor com doses muito baixas para evitar tireotoxicose. Idoso tomando doses altas de T4 precisa fazer avaliação cardíaca.

Maior vilão da senescência é a obesidade.

GLUT2 está na célula pancreática -> Capta o excesso de glicose pelo GLUT2 e ai sím estimula a produção de insulina.

Simeglutida agoniza o efeito da incretina -> GLP1 aumenta a produção de insulina, diminui glucagon e age no sistema nervoso central fazendo efeito anorexígeno transitório.

Redução de incretina pode estar a associado ao desenvolvimento do DM2

Poliúria, Polidipsia que são sintomas do DM, podem ser mascarados por efeitos dos diuréticos. (Polifagia, perda de peso, poliúria e polidipsia).

No idoso a meta glicêmica tem que ser alta por causa da hipoglicemia. (HbA1c de 7,5% a 8,5% são tolerados apesar de muito alto)

Hiperglicemia pode comprometer a retina causando cegueira parcial e retinopatia diabética. Predispõe a infecções urinárias por conta da glicose na urina. Altas taxas de glicose aumenta a senescência do sistema vascular.

No caso do DM é preferível usar duas medicações distintas do que subir dose de apenas um medicamento, aumentando riscos do paciente.

Para formação de T3 e T4 precisa de iodo vindo da dieta -> Iodo tem que entrar dentro da tireoide -> Ligar a tireosina da tireoglobulina -> T3 e T4 sai da tireoide, sendo que apenas o T3 é ativo, e T4 vai ser convertido em T3 pelas deodinases.

Hormônios da tireoide controlam função cardíaca, metabolismo basal, aumentam receptores no fígado, aumentam colesterol, controlam a glicólise e gliconeogênese hepática.

No estresse tem aumento de noradrenalina que estimula o TSH.

Serotonina também estimula o efeito do TSH (anti-histamínico estimula a produção de TSH e pode bloquear a produção de TSH gerando uma hipo – Também pode causar depressão).

Hormonios sexuais estimulam a produção de TSH.

Glicocorticoides e corticóides inibem o TSH.

Idoso tem diminuição de hormônios sexuais e aumento de cortisol. O cortisol, que inibe TSH, está aumentado enquanto os hormônios sexuais, que estimulam o TSH, estão diminuídos.

Tireoide senescente muda e aumenta em tecido adiposo e fibrose.

Questões que podem levar a alteração da função da tireoide podem ser: Alterações no sistema imune, viroses, componentes genéticos, alteração hormonal, cortisol aumentado, menor ou maior aporte dietético de iodo.

Hipotálamo produz TRH que estimula a hipófise a produzir TSH que estimulará a tireoide a produzir T3 e T4.

Paciente que tem DM não controlada pode piorar o hipotireoidismo, pois vai fazer feedback negativo no TSH.

Senescência normal leva ao hipotireoidismo, porém doenças autoimunes podem levar a hipertireodismo.

O hormônio da tireoide também controla a função cardíaca pelo auento da bomba de cálcio e sódio, assim como o cronotropismo e inotropismo

Hormônios da tireoide tem ação nuclear

T3 aumenta a síntese de Renina -> Aumenta a produção de aldosterona que retem líquido e aumenta o volume intravascular, que aumenta o DC e a pressão arterial.

Eritropoetina -> No hipotireoidismo fica reduzida, já no hipertireoidismo fica aumentada. Pode também desenvolver anemia no hipo.

Hipo relacionado com senescência ou por níveis de TSH ou TRH.

• O hipotireoidismo é uma doença que afeta principalmente indivíduos dos 50 aos 70 anos de idade.

• O diagnóstico de hipotireoidismo primário é feito na presença de um T4 baixo e um TSH aumentado.

o Medicamentos dopaminérgicos e corticosteroide para reduzir as concentrações séricas de TSH.

Primário -> Aumento de TSH e  T3 e T4.  Pode entrar com corticóide para fazer feedback negativo e diminuir TSH enquanto não consegue dar uma descarga de T3 e T4 para regular.

Doença de Graves  Autoanticorpos agem nos receptores da tireoide.

Medicamentos podem causar hipertireodismo  Amiodarona e Lítio.

PTH -> Tira o cálcio da matriz e joga na corrente sanguínea  Vitamina D (calcitonina) faz feedback negativo.

A incidência de hiperparatireodismo com o passar da idade é muito alta, podendo levar a oesteoporose e fraturas -> Investigar PTH e metabólito da Vitamina D (calcitonina).

Repõe Vitamina D para dar feedback negativo.

Somatopausa -> Diminuição de produção de GH pelas células somatotropos. GHRH estimula a produção RH.

Somastotatina é um hormônio produzido no pâncreas que estimula a secreção de outros hormônios, mas na hipófise inibe a produção de GH. A somatopausa pode estar ligada ao pâncreas ou no hipotálamo produzindo pouco GHRH (hormônio liberador de hormono de crescimento).

Grelina -> Estimula o apetite e a hipófise a produzir GH.

Diminuição de GH pode interferir na deposição óssea.

Pouco GH estimulando o fígado a produzir fator de crescimento relacionado a insulina (IGF1) que faz com que o deposito de proteína na matriz óssea seja comprometida.

Diminuição de GH -> Aumenta catabolismo proteico, síntese proteica fica reduzida, deposição de proteínas na matriz óssea fica reduzida. 

IGF1 -> Aumenta a deposição de proteínas de colágeno na matriz óssea.

Hipófise produz o GH que pode agir direto em células musculares, aumentando síntese de proteínas. Pode também agir no fígado que por sua ação produz uma outra substância a partir do GH, o IGF1. O IGF1 age na matriz óssea estimulando a deposição de colágeno na matriz óssea.

Somatostatina produzida no pâncreas bloqueia a produção de GH

Grelina e GHRH estimula a produção de GH.

GH estimula lipólise e formação de massa muscular. Faz com que utilize acido graxo como fonte de energia. GH é diabetogênico, ou seja, desvia o metabolismo de carboidratos para lipídeos.

Sem GH inibe a síntese proteica, diminui massa magra e estimula o índice de gordura, diminuição de densidade mineral óssea ao nível da coluna lombar, fêmur e punho.

Depósito de tecido adiposo no pâncreas leva ao aumento de somatostatina, que faz a diminuição do GH. Pode ser também que o hipotálamo esteja produzindo pouco GHRH.

Diminuição de GH -> Aumento de somatostatina que faz feedback negativo na hipófise. Aumento de receptores da hipófise para IGF1, que faz feedback negativo para a hipófise parar de produzir GH.

Fadiga, letargia e diminuição de bem-estar.

Reposição de GH pode levar a hiperglicemia devido ao metabolismo desviado de carboidratos para ácidos graxos.

Andropausa -> Diminuição da produção de testosterona -> Tem função anabólica, logo, quando tem uma diminuição leva a redução da massa magra para homens idosos, levando ao aumento de quedas. Estimula também produção de osteoblasto e diminuição de osteoclasto. Cai testosterona, desregula a mineralização óssea.

Problema pode estar na adrenal ou nos testisculos.

DHEA está reduzido na senescência. Quando reduz, acaba por diminuir hormônios sexuais.

Faixa normal de testosterona é de 300 a 1000 ng/dL de testosterona.

Baixa de testosterona pode ser complexa por conta da larga margem de valores:

• Varia muito de um homem para o outro (ou no mesmo indivíduo, em dias ou horários diferentes).

• Essa janela ampla de concentração impossibilita um diagnóstico com base apenas nesse parâmetro.

• O médico realiza uma avaliação clínica completa com base nos sinais e sintomas relatados pelo indivíduo.

Reposição hormonal de testosterona pode predispor a canceres (dosar PSA). Se PSA estiver alta não pode fazer reposição de testosterona, pois pode predispor o desenvolvimento de câncer. Precisa dosar também prolactina pois está relacionada a produção de testosterona.

Metabolismo dos carboidratos

DM1 não produz insulina

DM2 tem deficiência na produção de insulina

Excesso de glicose captado por transportador GLUT2 -> Gera ATP -> Despolariza -> Abre canal de voltagem dependente de cálcio -> Libera insulina.

Insulina, no tecido insulino-dependente, age no tecido e ativa a fosforilação oxidativa. Ativa GLUT4 que é uma proteína de membrana, ativa essa proteína que se transloca e se funde ao tecido que ai sim é capaz de captar a glicose.

DM2 pode ter alteração no receptor da insulina.

No idoso que tem diabetes é mais importante alterar as comorbidades do que apenas focar em glicemia.

Pode ter problema na translocação do GLUT4 ou nas células beta do pâncreas.

Se tiver glicose ligada a hemácia, essa hemácia vai ficar circulante por muito tempo.

HbA1c -> Média de 7% no idoso é boa. No paciente frágil uma HbA1c menor que 8% pode ser insuficiente.

Paciente com DM aumenta radicais livres que aumenta o risco de arterosclerose. Vale muito mais reduzir pouco a hiperglicemia, mas entrar com atividades e melhorar hábitos de vida.

Glicemia pós prandial avalia risco cardiovascular, glicemia em jejum avalia risco de hipoglicemia.

Inibidor do SGLT-2 -> Sódio e glicose passa pelo glomérulo mas é reabsorvido -> Esses medicamentos agem nos rins impedindo sua reabsorção, logo, glicose é liberado na urina.

Inibidores da alpha glicosidase -> Retarda a absorção do carboidrato -> Pode ser utilizada para reduzir o pico de hiperglicemia.

Metiformina -> Aumenta a expressão de GLUT4 -> Não causa hipoglicemia pois só aumenta a translocação de GLUT4

Glicazonas -> Aumenta a expressão de GLUT4 sendo também segura para idosos

Sulfonilureias -> Contraindicadas para idoso -> Age forçando fechamento do canal de potássio, logo, oferecem risco de hipoglicemia. Aumenta a produção de insulina que pode ultrapassar as 12 hrs, nesse período pode acontecer hipoglicemia.

Glinidas -> Tempo de ação de 1 a 3 hs, utilizada quando tem hiper no pós prandial  Não leva a hipoglicemia pelo efeito durar pouco.

Incretinas (incretinomiméticos) -> GLP1 -> Age no pâncreas aumentando insulina e diminuindo glucagon -> Ação anorexígena transitória no SNC -> Medicamento pode agonizar o GLP1. Existe outro medicamento que bloqueia a degradação de GLP1

Alguns medicamentos podem promover ao ganho de peso -> Pioglitazona e Sulfonilureais/Sulfonil ainda leva a hipoglicemia.

DM2 pode precisar de insulina transitoriamente ou virar insulinodependente

NPH -> Insulina que mimetiza a basal do pâncreas

Regular -> Insulina que mimetiza a ação da insulina pós prandial realizada pelo pâncreas (abaixa muito a glicemia).

Todas são análogas a insulina, porém quanto mais moderna a insula, mais cara será.