PMSUS - FECHAMENTO OT2 - 24/03/25
- thikow
- 24 de mar.
- 12 min de leitura
Abertura de oficina
Atenção integral aos pacientes portadores de diabetes mellitus
Temas a serem abordados: magnitude, proporção, étnico, racial, idade, disparidades regionais
• Epidemiologia do DM
• Rastreamento e diagnostico da DM no âmbito da AB
• Estratégia de estratificação de risco no âmbito da AB
• Estratégias e elementos para desenvolvimento da linha de cuidado
• Diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes com DM
Disparador
Vídeo: A cada 5 segundos uma pessoa morre com DM, aumento de casos de DM 17% por cento. 16 bilhões de pessoas que vivem com DM, principais causas é obesidade, mal hábito alimentar.
Texto: Atualmente 20% da população e pré-diabética.
Pontos importantes
• “A cada 5 segundo uma pessoa morre com Diabetes no mundo”
• No Brasil os principais casos são de Diabetes tipo 2
• A mudança da faixa etária na população
• Necessidade de modernização nos insumos para DM
• Falta de diagnóstico precoce
1- Explique a epidemiologia da DM, qual sua prevalência e os grupos mais afetados? (Enfoque DM2)
2- Como é feito rastreamento do DM na atenção básica (AB)?
3- Como é feito o diagnóstico da DM na atenção básica (AB)? *Valores de referência e exames indicados pelo SUS e SBD
4- Como é feita a estratégia de estratificação de risco e o tratamento da DM (Diretriz)
5- Como funciona o acompanhamento do paciente com DM na AB? (Caderno de atenção básica)
6- Quais os direitos as pessoas portadoras de DM no SUS?
Respostas:
1- Explique a epidemiologia da DM, qual sua prevalência e os grupos mais afetados? (Enfoque DM2)
Epidemiologia e Prevalência
Globalmente:
Em 2019, a prevalência de DM2 foi de 5,89% da população mundial, o que corresponde a 437,9 milhões de pessoas.
Mais de 1 milhão de mortes foram atribuídas ao DM2 nesse ano.
Houve 21,7 milhões de casos novos, ou seja, uma incidência de 280 casos por 100.000 habitantes.
No Brasil:
A prevalência estimada é de 5,8%, o que representa cerca de 12 milhões de pessoas com DM2.
Foram registrados 659 mil novos casos em 2019 (incidência de 304,5/100 mil habitantes).
O número de mortes por DM2 foi de 62.882 em 2019, subindo para 75.438 em 2021.
Vigitel SP – 11,5 homens / Mulheres 12,7%
Brasil – 10%
65>
Menor escolaridade
Grupos Mais Afetados / Fatores de Risco
Pessoas com as seguintes características têm maior risco de desenvolver DM2:
Idade ≥ 45 anos
Sobrepeso ou obesidade
Sedentarismo
Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
História de diabetes gestacional
Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
Dislipidemia
Histórico familiar de DM em parentes de 1º grau
Apneia obstrutiva do sono
Pertencentes a grupos étnicos como negros, indígenas, hispânicos/latinos e asiáticos
Condições psiquiátricas, como:
Depressão
Ansiedade
Transtornos alimentares
Esses fatores estão associados não apenas ao maior risco de desenvolvimento da doença, mas também a pior adesão ao tratamento, controle glicêmico inadequado e maior risco de complicações.
2- Como é feito rastreamento do DM na atenção básica (AB)?
Público-alvo para rastreamento
Adultos ≥ 45 anos, independentemente de outros fatores.
Adultos com IMC ≥ 25 kg/m² e pelo menos um dos seguintes fatores de risco:
Histórico familiar de DM (pais, irmãos)
Hipertensão arterial (>140/90 mmHg ou em uso de anti-hipertensivos)
Dislipidemia (HDL < 35 mg/dL ou triglicerídeos > 250 mg/dL)
História de diabetes gestacional ou de recém-nascido com > 4 kg
História prévia de pré-diabetes (HbA1c ≥ 5,7%)
Inatividade física
Síndrome dos ovários policísticos
Doença cardiovascular estabelecida
Presença de acantose nigricans
Obesidade severa
Exames:
Exame | Valor Diagnóstico para DM2 |
Glicemia de jejum | ≥ 126 mg/dL |
Glicemia casual | ≥ 200 mg/dL com sintomas |
TTG-75g (2h pós-sobrecarga) | ≥ 200 mg/dL |
Hemoglobina glicada (HbA1c) | ≥ 6,5% |
Glicemia entre 110 e 125 mg/dL sugere glicemia de jejum alterada → solicitar TTG ou HbA1c para confirmar.
Testes devem ser repetidos para confirmação em pacientes assintomáticos.
Frequência do rastreamento
A cada 3 a 5 anos se o resultado for normal.
Anualmente se houver pré-diabetes, diabetes gestacional prévia ou outros fatores de risco significativos.
Papel da Enfermagem na AB
Realiza a consulta de rastreamento inicial: avaliação de fatores de risco, história de saúde, IMC, PA, solicitação de exames.
Encaminha ao médico em caso de suspeita ou diagnóstico confirmado.
Inicia educação em saúde com foco em mudanças no estilo de vida (MEV).
Fluxo de rastreamento
Pessoa > 18 anos
Apresenta sintomas?
Sim → Glicemia casual → se > 200 mg/dL → DM confirmado
Não → Avalia critérios de risco → Glicemia de jejum
<110 mg/dL: normal → orientar e repetir em 3 anos
110-125 mg/dL: possível pré-diabetes → solicitar TTG ou HbA1c
≥126 mg/dL: repetir → se confirmado → DM diagnosticado
3- Como é feito o diagnóstico da DM na atenção básica (AB)? *Valores de referência e exames indicados pelo SUS e Sociedade Brasileira de Diabetologia?
Critérios para confirmação do diagnóstico
É necessário que pelo menos dois resultados alterados de exames diferentes ou repetidos confirmem o diagnóstico em pacientes assintomáticos.
Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, perda de peso inexplicada), um único exame alterado já confirma o diagnóstico.
Dados importantes no diagnóstico e avaliação
História clínica: sintomas clássicos, antecedentes familiares, presença de comorbidades.
Exame físico: IMC, pressão arterial, circunferência abdominal, sinais de resistência à insulina.
Avaliação laboratorial complementar: perfil lipídico, função renal, etc. (para estratificar risco e planejar tratamento)
Exames disponíveis no SUS para diagnóstico
Segundo o PCDT DM2 (2024), os exames cobertos pelo SUS para diagnóstico incluem:
Glicemia de jejum
TOTG (curva glicêmica com 75g de glicose)
Hemoglobina glicada (em alguns serviços)
Glicemia capilar (pode ser usada para triagem, mas não para diagnóstico definitivo)
Fluxograma de diagnóstico sugerido (CAB 36)
Pessoa > 18 anos
Apresenta sintomas clássicos?
Sim: glicemia casual ≥ 200 mg/dL → diagnóstico confirmado
Não: solicitar glicemia de jejum
Glicemia < 110 mg/dL → normal
Glicemia 110–125 mg/dL → solicitar TOTG ou HbA1c
Glicemia ≥ 126 mg/dL → repetir jejum ou confirmar com outro teste
Fonte: Figura 1 – Caderno de Atenção Básica nº 36
4- Como é feita a estratégia de estratificação de risco e o tratamento da DM (Diretriz)
Estratificação de Risco na Atenção Básica
A estratificação de risco é fundamental para definir condutas, metas de tratamento e a frequência de acompanhamento. Ela é feita com base em:
Critérios utilizados (CAB 36 e PCDT 2024)
Tempo de diagnóstico
Controle glicêmico (HbA1c)
Presença de comorbidades (HAS, dislipidemia, obesidade)
Complicações (nefropatia, retinopatia, neuropatia, doença cardiovascular)
Capacidade de autocuidado
Histórico de hipoglicemia grave
Idade e situação clínica geral
Classificação do risco (Quadro 10 – CAB 36, p. 60)
Risco | Critérios | Condutas |
Baixo | Sem comorbidades ou complicações, controle glicêmico adequado | Acompanhamento na AB |
Moderado | Comorbidades presentes, sem complicações graves | Acompanhamento com maior frequência |
Alto | Complicações crônicas ou risco cardiovascular elevado | Necessita co-gestão com equipe especializada |
Tratamento do DM2 (Diretriz)
1. Mudança no Estilo de Vida (MEV) – sempre a primeira abordagem:
Alimentação saudável (preferência por baixo índice glicêmico)
Atividade física regular (150 min/semana)
Abandono do tabagismo e álcool
Controle do estresse e apoio psicológico
2. Tratamento farmacológico – conforme estratificação de risco e HbA1c
Conduta inicial (HbA1c até 7,5%)
Iniciar com Metformina (se não houver contraindicação)
Dose: iniciar com 500 mg/dia → até 2.000 mg/dia
HbA1c ≥ 7,5% (ou falha da metformina isolada)
Combinação com 2ª droga:
SULFONILUREIA (gliclazida, glibenclamida)
iDPP-4 (se disponível)
Insulina NPH (em situações específicas)
HbA1c ≥ 9% com sintomas ou glicemia > 300 mg/dL
Início imediato de insulina NPH ± metformina
Insulinoterapia no SUS
Insulina NPH está disponível na AB.
Indicada em:
Falha com antidiabéticos orais
HbA1c persistentemente elevada
Gestação
Complicações agudas
Frequência do acompanhamento (conforme risco)
Risco baixo: 1x a cada 6 meses
Risco moderado: a cada 3 meses
Risco alto: mensal ou conforme avaliação médica
Observações importantes
Toda pessoa com DM é considerada de risco cardiovascular aumentado.
A abordagem deve ser multidisciplinar, com envolvimento de médico, enfermeiro, nutricionista, educador físico e farmacêutico, sempre que possível.
5- Como funciona o acompanhamento do paciente com DM na AB? (Caderno de atenção básica)
Objetivos do acompanhamento
Manter o controle metabólico (glicêmico, lipídico e pressórico)
Prevenir e manejar complicações agudas e crônicas
Promover a educação em saúde e o empoderamento do paciente
Garantir a linha de cuidado longitudinal e integral
Equipe envolvida
Médico
Enfermeiro
Agente comunitário de saúde
Profissionais do NASF (nutricionista, psicólogo, educador físico, etc.)
Etapas do acompanhamento na AB:
Consulta de Enfermagem
Realizada com base na Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE):
Coleta de histórico clínico e social (rede de apoio, escolaridade, hábitos)
Exame físico completo (IMC, PA, avaliação dos pés, mucosas, visão)
Identificação de fatores de risco e barreiras ao autocuidado
Definição de metas pactuadas com o paciente
Estímulo ao autocuidado e mudanças de estilo de vida
Consulta Médica
Avaliação laboratorial e clínica
Classificação do estágio glicêmico
Prescrição de medicamentos
Encaminhamentos, quando necessário
Reavaliação do plano terapêutico
Revisão periódica e estratificada
A frequência das consultas depende do risco:
Risco | Frequência mínima de retorno |
Baixo | A cada 6 meses |
Moderado | A cada 3 meses |
Alto | Mensal ou conforme evolução |
Componentes obrigatórios da rotina de acompanhamento
Glicemia capilar (monitoramento)
Exames laboratoriais periódicos:
Glicemia de jejum
Hemoglobina glicada (HbA1c)
Perfil lipídico
Creatinina e EAS (função renal)
Microalbuminúria (nefropatia)
Avaliação dos pés (risco de úlceras neuropáticas)
Exame oftalmológico anual
Avaliação odontológica
Avaliação de depressão, ansiedade, cognição e suporte familiar
Educação em Saúde e Autocuidado
Parte essencial do acompanhamento:
Ensinar sinais de hipo/hiperglicemia
Capacitar para uso correto de insulina e/ou medicamentos
Orientar sobre alimentação, atividade física e cuidados com os pés
Promover apoio emocional e social
Incentivar o uso da Carteira de acompanhamento do diabético
Registros e Planejamento
Todas as etapas devem ser registradas no prontuário
A equipe deve revisar o plano de cuidado periodicamente
Utilizar linhas de cuidado, protocolos e fluxogramas do município/estado
6- Quais os direitos as pessoas portadoras de DM no SUS?
1. Direito ao atendimento integral e gratuito
Consultas médicas e de enfermagem na Atenção Básica
Exames laboratoriais (glicemia, HbA1c, TOTG, perfil lipídico, função renal etc.)
Encaminhamento para especialistas, se necessário (oftalmologia, endocrinologia, cardiologia)
Monitoramento contínuo e estratificação de risco
2. Direito à medicação gratuita
Segundo a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), o SUS garante o fornecimento de:
Medicamentos orais e insulinas:
Metformina
Glibenclamida
Insulina NPH
Insulina Regular
Insumos e materiais:
Tiras reagentes para monitoramento da glicemia
Lancetas
Glicosímetros (para casos com critério clínico definido)
Seringas e agulhas para aplicação de insulina
Obs: A dispensação ocorre nas farmácias da UBS ou através de programas estaduais/municipais de apoio ao portador de DM insulino dependente.
3. Direito à educação em saúde
Participação em grupos educativos
Apoio ao autocuidado, com orientações sobre alimentação, atividade física, uso correto de medicamentos e cuidados com os pés
Acesso a materiais informativos
Capacitação para uso da insulina e controle da glicemia
4. Direito a atendimento multiprofissional
Equipes de Saúde da Família (ESF)
Apoio do Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF): nutricionistas, psicólogos, educadores físicos, farmacêuticos etc.
5. Prevenção e tratamento de complicações
Avaliação anual dos pés diabéticos, da retina e função renal
Acesso a exames especializados e intervenções precoces (ex: curativos, encaminhamentos)
6. Direito a registro e acompanhamento contínuo
Prontuário eletrônico
Carteira de acompanhamento do paciente com DM
Inclusão em sistemas como o SISAB/e-SUS AB
7. Direitos ampliados por outras políticas públicas
Isenção de impostos (ICMS/IPI) para compra de veículos adaptados em caso de sequelas
Acesso ao Benefício de Prestação Continuada (BPC), em casos de incapacidade e baixa renda
Direito a prioridade em filas (em alguns estados)
Direito à aposentadoria por invalidez ou auxílio-doença, em caso de complicações incapacitantes
Judicialmente
1) Direito à aposentadoria por invalidez (art. 42 da Lei 8.213/1991)
“Acontece se há complicações graves do diabetes, como cegueira, falência renal e amputações, entre outras”, explica o advogado da assessoria jurídica da SBD Daniel Miziara.
O estudo nacional Brazdiab (2015), realizado com 3.180 pessoas com DM1 de 20 cidades brasileiras apontou aposentadoria precoce, em média, aos 35 anos. “Os envolvidos tinham complicações como retinopatia, glaucoma e catarata; doença renal, inclusive com diálise; nos pés e hipertensão”, adverte Travassos.
2) Direito à auxílio-doença (art. 42 da Lei 8.213/1991)
Pode ser solicitado não por conta do diabetes, mas das possíveis comorbidades graves derivadas dele. “No caso dos benefícios previdenciários, tanto para o auxílio-doença quanto para a aposentadoria por invalidez, são necessários documentos comprobatórios da patologia incapacitante, como laudos e atestados médicos, dentre outros”, explica Ditt. “É destinado apenas aos contribuintes da Previdência Social, respeitado o período de carência de cada benefício”, acrescenta.
3) Benefício assistencial de prestação continuada (BPC-Loas).
Garante um salário mínimo para a pessoa que comprovar incapacidade para o trabalho e renda familiar per capita inferior a um quarto do salário mínimo.
4) Medicamentos e insumos garantidos pelo SUS (Lei 11.347/2016)
Há uma lista de medicamentos, insumos e materiais, definida pela Portaria 2.583/2007 do SUS, a serem disponibilizados gratuitamente. “Porém, insulinas análogas de ação rápida [são] disponibilizadas apenas para DM1”, aponta Rocha.
5) Contratação de plano de saúde
“A pessoa com diabetes não está impedida de contratar plano de saúde, podendo a sua negativa, sob tal pretexto, ser considerada uma prática discriminatória por parte das seguradoras”, enfatiza a assessora jurídica da SBD Renata Castro.
“O ponto relevante é que os consumidores com diagnóstico prévio de diabetes estarão sujeitos ao cumprimento de carências ou pagamento de agravos, que é aumento no valor da mensalidade, para terem acesso imediato a toda cobertura (Lei 9.656/1998)”, completa.
6) Contratação de seguro de vida (com atenção à cláusula contratual)
Nada impede uma pessoa com diabetes de contratar um seguro de vida. Porém, na maioria dos contratos de seguro, as patologias que já existirem à época da contratação serão excluídas da cobertura, segundo a Resolução Normativa 162/2007 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). “Ou seja, a pessoa com diabetes poderá fazer um seguro de vida, mas não haverá indenização se a morte se der pelo diabetes ou por quaisquer agravantes decorrentes da doença”, explica Miziara.
O contratante é obrigado a declarar a doença no ato da contratação, e a exclusão deve ser prevista na apólice. “Contudo, não é possível penalizar a pessoa com diabetes ou seus beneficiários se, à época da contratação, o contratante não saiba de sua condição. Nesses casos, quando há comprovado desconhecimento do paciente, o evento decorrente da patologia deve ser coberto”, finaliza o advogado.
1. Direito a diagnóstico, tratamento e acompanhamento gratuito no SUS
Garantido pela Lei Federal nº 11.347/2006, que determina:
Fornecimento gratuito de medicamentos para diabetes
Distribuição de insumos para aplicação e monitoramento da glicemia capilar
Inclui:
Glibenclamida, metformina, glicazida
Insulina NPH e Regular
Seringas, lancetas, tiras reagentes
Necessário estar cadastrado no SUS e/ou no programa Hiperdia
2. Direito ao monitoramento da glicemia pelo SUS
Feito com glicosímetros e insumos, conforme disponibilidade e critérios clínicos
Amparado pela Portaria nº 2.583/2007
3. Direito ao acesso ao PCDT – Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas
Define critérios clínicos e lista os medicamentos padronizados para o SUS
Casos especiais (fora da lista) também podem ter direito, mediante solicitação com justificativa médica
4. Direito a medicamentos de alto custo ou fora da RENAME
Acesso via:
Farmácia de Alto Custo (Componente Especializado)
Ações judiciais em casos de negativa administrativa
É necessário:
Receita, laudo, exames, Cartão SUS, CPF, RG e comprovante de residência
5. TFD – Tratamento Fora do Domicílio
Se não houver tratamento adequado no município
Inclui transporte, hospedagem e alimentação para paciente e acompanhante
Garantido pela Portaria MS nº 55/1999
6. Direitos trabalhistas e previdenciários
Auxílio-doença: para afastamento temporário por complicações
Aposentadoria por invalidez: em casos irreversíveis com incapacidade laboral
LOAS (BPC): para pessoas com deficiência + baixa renda familiar
Isenção de carência: para doenças graves como nefropatia ou retinopatia diabética severa
7. Isenções tributárias e benefícios relacionados a mobilidade
Isenção de IPI, ICMS, IPVA e IOF na compra de veículos:
Válido para portadores de complicações motoras ou visuais (ex: neuropatia, retinopatia)
Avaliação é individual e depende de laudos médicos
Passe livre: pode ser concedido em alguns municípios para transporte público
8. Imposto de Renda
O DM isolado não garante isenção
Mas complicações graves associadas (nefropatia, cardiopatia grave, retinopatia avançada) podem permitir isenção sobre aposentadoria, pensão ou reforma, conforme Lei nº 7.713/88
9. Direito à educação inclusiva
Crianças e adolescentes com diabetes têm direito ao acompanhamento adequado na escola:
Horário para medicação e alimentação
Garantia de acesso a cuidados de saúde durante o período escolar
10. Direito à informação clara e segurança do consumidor
Alimentos devem conter informações corretas e visíveis nos rótulos (produtos diet/light)
Medidores de glicemia têm garantia legal e assistência técnica
Academias e planos de saúde devem seguir normas do Código de Defesa do Consumidor
“Caderno de direito do diabético” e “Direito do consumidor diabético”
Bibliografia:
Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Diabetes Mellitus tipo 2. Brasília: Ministério da Saúde; 2024.
Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica nº 36: Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde; 2013.
Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratado de Endocrinologia Clínica. 4. ed. São Paulo: Manole; 2017.
Sociedade Brasileira de Diabetes. Classificação e diagnóstico do diabetes mellitus. São Paulo: SBD; [s.d.].
Sociedade Brasileira de Diabetes. Aspectos psicossociais do diabetes tipos 1 e 2. São Paulo: SBD; [s.d.].
Brasil. Ministério da Saúde. Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2 no SUS. Brasília: Ministério da Saúde; [s.d.].
Associação Nacional de Atenção ao Diabetes (ANAD). Guia dos direitos das pessoas com diabetes. 2ª ed. São Paulo: ANAD; 2019.
Cartilha. Diabetes Adulto – Direitos e orientações. [S.l.]: [s.n.]; [s.d.].
Reflexão: Hoje tivemos o fechamento da oficina de trabalho 2 com temática de Diabetes Mellitus, com maior enfoque em DM2. O tema é bastante complexo, mas como sempre nossa tutora Fernanda nos conduziu com excelência e orientou quanto a algumas divergências de bibliografia. É importante aprendermos e aprofundarmos no tema, pois será de extrema importância em nossa formação. Hoje conhecemos nossa preceptora de UBS, a Dra. Ana Carolina Canton. Ficamos animados pois finalmente começamos e a Dra, mostrou-se muito capaz e aberta a ouvir nossas necessidades. Fiquei em consulta com um médico generalista chamado Dr. Gustavo que é um exemplo de atendimento e acolhimento na AB. Foi muito atento aos pacientes ao mesmo tempo que explicava suas condutas e nos ensinava sobre. Foi um dia bastante produtivo e a temática da aula bateu muito com os pacientes que acompanhamos por lá. As vezes tomamos um “choque de realidade” com algumas consultas, mesmo sendo mais velho, tendo vivência e crescido com uma condição financeira bem diferente de boa parte de meus colegas. Atendemos uma senhora de 82 anos, com alguns problemas de saúde, mas que sem muita opção em sua vida além de trabalhar como doméstica. Apesar de ser uma pessoa alegre e esse tipo de vivência me “corta o coração”, pois acredito que todos merecem o devido descanso depois de uma vida de trabalho. Meu pai tem 70 anos e ainda trabalha, pois apesar de ter se aposentado, durou 3 meses com a rotina reduzida, por não conseguir ficar quieto. Porém meu pai trabalha como engenheiro, mais fazendo projetos e sem trabalho “braçal”, já aquela senhora, 12 anos mais velha, ainda estava ali, com trabalho pesado para garantir sua sobrevivência.
É triste, mas apenas reforça a minha vontade de me tornar um médico assim como o doutor o qual acompanhamos, humano e acolhedor.
Comentários