HMEC - 2ª Simulação - 09/05/25

2ª SIMULAÇÃO

MÉDICA: Júlia

PRONTUÁRIO MÉDICO

INDENTIFICAÇÃO

• Nome: Valmir Santana

• Data de nascimento: 02/02/1965

• Idade: 60 anos

• Estado civil: Solteiro

• Religião: Católico

• Profissão: Aposentado, atualmente atua como representante comercial ocasionalmente

QP

Relata que as roupas estão mais folgadas.

HPMA

Paciente refere perda de aproximadamente 5 kg nos últimos dois meses, sem alterações na rotina, alimentação ou prática de exercícios físicos. Nega mudança no padrão alimentar e afirma não praticar atividade física.

Relata término de relacionamento há cerca de dois meses, em virtude de ter descoberto que a namorada o traía com múltiplos parceiros, sendo garota de programa. Refere tristeza com a situação, mas acredita que o episódio não tenha afetado diretamente sua rotina ou sua perda de peso. Contudo, admite que se sente mais excluído e recluso, por insegurança em relação ao que as pessoas possam pensar sobre a traição.

Há cerca de um mês e meio, notou surgimento de caroço persistente na região da mandíbula, que percebe toda vez que faz a barba. Relata ainda episódios de suor noturno há aproximadamente um mês e meio, acordando suado todas as noites, mesmo sem utilizar cobertas.

AP

• Nega doenças prévias relevantes e uso de medicações de uso contínuo.

• Não realiza atividades físicas.

• Sono regular: deita às 23h, acorda às 6h, relata qualidade satisfatória do sono.

Alimentação:

• Café da manhã: Tapioca com presunto e queijo, café com leite.

• Lanche da manhã: Fruta às 10h.

• Almoço: Arroz, feijão, salada e proteína.

• Lanche da tarde: Não realiza.

• Jantar: Pão com queijo e presunto.

Hábitos:

• Ingestão de aproximadamente uma dose de uísque nas sextas, sábados e domingos.

• Fumante desde os 22 anos, consome cerca de 12 cigarros mentolados por dia.

• Vida sexual ativa, porém não utiliza preservativo, justifica que "não gosta"; usou preservativo até os 15 anos. Relata uso de "azulzinho". Teve diversas parceiras.

AF

• Mãe faleceu há cinco anos de infarto.

• Demais antecedentes familiares: paciente não sabe informar.

MUC

Nega uso de medicações contínuas.

ISDA

• Respiratório: Nega queixas de dispneia ou tosse.

• Cardiovascular: Nega dor torácica, palpitações ou síncopes.

• Gastrointestinal: Nega alterações do hábito intestinal, vômitos ou náuseas. Alimentação preservada, apesar da perda ponderal.

• Geniturinário: Vida sexual ativa, sem uso de preservativo. Nega sintomas urinários.

• Neurológico: Nega cefaleia, tonturas ou alterações sensitivas/motoras.

• Musculoesquelético: Nega dores articulares ou musculares relevantes.

• Tegumentar: Relata presença de manchas pelo corpo.

• Endócrino/Metabólico: Relata perda de peso significativa sem causa aparente. Refere sudorese noturna.

EF

• Manchas pelo corpo.

• Presença de síndrome consumptiva: perda ponderal significativa, febre e sinais inflamatórios.

• Nódulo palpável na região da mandíbula, persistente há cerca de 1 mês e meio.

• Estado geral: compatível com quadro consumptivo e inflamatório.

HD

• Síndrome consumptiva de etiologia indeterminada.

• Possível neoplasia ou infecção crônica (ex.: tuberculose, infecção pelo HIV).

• Linfadenopatia cervical de investigação necessária (neoplásica ou infecciosa).

• Síndrome febril inflamatória sistêmica.

CD

• Encaminhar para serviço especializado para investigação de síndrome consumptiva.

• Solicitar exames laboratoriais e de imagem:

  • Hemograma completo

  • Proteína C Reativa (PCR)

  • Velocidade de Hemossedimentação (VHS)

  • Sorologia para HIV e outras ISTs

  • Pesquisa de tuberculose (TRM-TB, PPD, Rx de tórax)

  • USG de região cervical para avaliação do nódulo

  • Biópsia do nódulo, conforme avaliação especializada

• Orientar sobre importância do uso de preservativo nas relações sexuais.

• Encaminhamento para apoio psicológico/psiquiátrico, diante do impacto emocional associado ao término do relacionamento e isolamento social relatado.

• Orientar sobre riscos relacionados ao tabagismo e consumo de álcool, com proposta de abordagem e cessação.

READ - "Não consigo pentear o cabelo"

A. Informações principais da anamnese e do prontuário

1. Identificação do paciente:

• Nome: Mario O.

• Idade: 67 anos

• Profissão: Professor aposentado

• Sexo: Masculino

  
  

2. Queixa principal (QP):

• Dor no ombro esquerdo há 3 meses, com piora nas últimas 3 semanas.

  
  

3. História da Moléstia Atual (HPMA):

• Dor progressiva, sem história de trauma.

• Piora com atividades como pendurar roupas, pegar objetos em lugares altos, pentear cabelo.

• Melhora com repouso.

• Nega febre ou alterações de sensibilidade.

  
  

4. Antecedentes pessoais (AP):

• Comorbidade: Hipertensão arterial sistêmica (HAS)

• Uso contínuo de Losartana 50mg 12/12h

• Ex-tabagista (fumou por 20 anos, parou há 10)

• Etilista social

• Nega cirurgias e alergias

  
  

5. Investigação sistematizada (ISDA):

• Aparelho musculoesquelético: dor à elevação do braço esquerdo >90º e rotação externa; dor em abdução passiva final; Teste de Jobe positivo.

  
  

6. Hipótese diagnóstica (HD):

• Tendinite do músculo supraespinhal

  
  

7. Conduta (CD):

• Medicamentos (Ibuprofeno, Dipirona)

• Encaminhamento à fisioterapia

• Solicitação de ressonância magnética (RNM) de ombro esquerdo

Evolução (2ª consulta):

• Fez 10 sessões de fisioterapia com melhora parcial

• RNM revelou ruptura completa do tendão do supraespinhal

• Indicação cirúrgica: artroscopia reconstrutiva do tendão

B. Informações relevantes do exame físico

1. Sinais vitais:

• PA: 120/70 mmHg

• FC: 80 bpm

• SpO2: 97%

2. Exame musculoesquelético (específico):

• Dor à elevação do braço esquerdo acima de 90º

• Dor à rotação externa

• Dor na abdução passiva final

• Teste de Jobe positivo (indica lesão do tendão do supraespinal)

• Teste do infraespinal e Gerber negativos

3. Estruturas testadas:

• Supraespinal: Teste de Jobe positivo sugere tendinite ou ruptura

• Infraespinal e subescapular: Negativos nos testes específicos (Infraespinal e Gerber)

C. Comparação das hipóteses diagnósticas e exames solicitados

Hipótese diagnóstica inicial:

• Tendinite do supraespinal – condizente com os sinais clínicos e exames físicos.

Exame solicitado:

• Ressonância magnética de ombro esquerdo (padrão ouro para avaliar partes moles como tendões e músculos).

Resultado da RNM:

• Ruptura completa do tendão do supraespinhal → confirmação da gravidade da lesão → necessidade de cirurgia (artroscopia reconstrutiva).

Diagnóstico

Dor

Fraqueza

Testes Positivos

RMN

Diferença chave

Ruptura do supraespinal

Sim

Sim

Jobe

Ruptura visível

Fraqueza muscular evidente + RMN confirmatória

Tendinite do manguito

Sim

Não

Jobe

Tendinopatia sem ruptura

Dor sem fraqueza

Síndrome do impacto

Sim

Não

Neer, Hawkins

Bursite/tendinopatia leve

Arco doloroso específico

Bursite subacromial

Sim

Não

Neer

Líquido em bursa

Dor difusa, especialmente noturna

Capsulite adesiva

Sim

Sim

Limitação global

Espessamento capsular

Limitação de movimento passivo e ativo

Artrose AC

Sim

Não

Cross-arm

Osteófitos na AC

Dor localizada e degeneração articular

Radiculopatia cervical

Sim

Variável

Spurling

Pode mostrar hérnia

Parestesia e reflexos alterados

Lesão do bíceps

Sim

Não

Speed, Yergason

Lesão do bíceps

Dor anterior e sinais específicos do bíceps

Tratamento

Dividimos o tratamento das lesões do manguito rotador em conservador e cirúrgico.

Tratamento conservador

Reservado para lesões parciais, lesões completas degenerativas ou traumáticas em pacientes de baixa demanda ou com risco cirúrgico elevado. Consiste na administração de analgésicos, antiinflamatórios e reabilitação fisioterápica para ganho de amplitude de movimento e fortalecimento dos músculos estabilizadores do ombro e escápula. Infiltrações subacromiais com corticoide podem ser realizadas com cautela, evitando administrações sucessivas que podem ser deletérias aos tendões. A fisioterapia deve ser realizada por ao menos 3 meses.

Tratamento cirúrgico

Indicado nas lesões parciais que não melhoram com tratamento conservador, ou nas lesões completas degenerativas e traumáticas em pacientes ativos. A cirurgia de reparo dos tendões rompidos pode ser realizada por videoartroscopia, técnica menos invasiva e com menor agressão ao músculo deltóide, ou por cirurgia aberta, com resultados funcionais semelhantes.

A reabilitação pós operatória é fundamental para um reparo de tendão bem sucedido. Ela envolve analgesia, exercícios passivos para ganho de amplitude de movimento e exercícios ativos para ganho de força. O retorno às atividades habituais costuma ocorrer após 4 a 6 meses.

Reflexão: Hoje não consegui ir a aula devido a instalação de móveis da minha casa, porém peguei os dados da consulta com meus amigos para poder realizar o prontuário médico do paciente Valmir e fiz o READ 2 sobre dor no ombro. Foi muito interessante!