NCS - TBL - AULA 4 - 11/03/24

TBL 4 - Desenvolvimento Neuropsicomotor

De forma sucinta e muito simplificada, mas satisfatória para o objetivo de avaliação do desenvolvimento em Pediatria, alguns dos pré-requisitos motores para a marcha são:

desenvolvimento do esquema corporal, ou seja do mapa somatotópico, que se realiza através dos mais diversos tipos de estímulos: táteis, proprioceptivos, vestibulares, visuais, auditivos, gustativos e olfativos;flexão no período neonatal;atividade reflexa primitiva;simetria corporal;transferência de peso corporal;rolar;reações de retificação;reações de equilíbrio.

O desenvolvimento desses pré-requisitos ocorre concomitantemente com a continuação da maturação das funções sensitivas, cognitivas e psíquicas.

O conhecimento desses pré-requisitos é importante pois permite a detecção precoce de alterações no desenvolvimento, que por sua vez possibilita o início de intervenções necessárias, em tempo hábil.

Esquema corporal

Piaget denominou o período de 0 a 2 anos de idade de sensório-motor, pela estreita correlação no desenvolvimento destas funções. As sensações visuais, auditivas, tácteis e proprioceptivas, oriundas da exploração que o bebê faz em seu corpo, promovem a elaboração do seu esquema corporal, ou seja, a noção dos limites do seu próprio corpo, das partes que o compõem e das relações delas no espaço. O desenvolvimento do esquema corporal, por sua vez, vai aprimorando as funções motoras, num mecanismo de feedback positivo.

Atividade reflexa primitiva

O recém-nascido normal apresenta inúmeros reflexos primitivos, que de maneira geral estão presentes até notadamente quatro meses de vida. Supõe-se que as atividades reflexas primitivas concorram como arcabouço para o preparo dos atos motores voluntários futuros. A medida que evolui a maturação do sistema nervoso, a atividade reflexa primitiva vai sendo inibida.

A sucção, a deglutição e a preensão palmar se iniciam como um ato reflexo para, com a maturação, passarem a ser uma atividade voluntária, passagem essa que se realiza de forma gradual. Outros, como os reflexos de Moro e tônico-cervical assimétrico (RTCA), são inibídos após 4 a 5 meses de idade.

No exame dos reflexos primitivos, é importante a análise dos seguintes aspectos: presença durante o período normal de existência, ausência após o período normal de desaparecimento, simetria na resposta (com exceção do RTCA) e intensidade.

No lactente, o RTCA se manifesta com a estimulação dos receptores cervicais ao lateralizar a cabeça, espontaneamente ou através de manobra executada pelo examinador. Ocorre extensão dos membros superior e inferior do lado facial e a semiflexão dos membros contralaterais. Frequentemente, a resposta reflexa é parcial, isto é, com extensão apenas do membro superior do lado facial sem a flexão do membro superior contralateral ou vice-versa. Apesar desta resposta estereotipada ser bastante visível até os quatro meses de vida no bebê normal, sua intensidade não é tão grande a ponto de causar uma fixação nesta postura. Ela é momentânea e não impede os movimentos corporais espontâneos. Mesmo sendo normal a presença do RTCA nos primeiros meses de vida, uma resposta muito exacerbada é sinal de alerta para a necessidade de um exame mais atento aos demais aspectos do desenvolvimento à procura de outros sinais para anormalidades.

Flexão no período neonatal

Ao nascer a termo, o bebê tem predomínio do tônus flexor, e, por isso mesmo, assume uma postura flexora ficando com os membros superiores e inferiores semifletidos, mesmo quando em suspensão vertical.

Paulatinamente há uma diminuição do tônus flexor global com concomitante desenvolvimento da extensão ativa do corpo.

Simetria corporal

Nos três primeiros meses de vida, o lactente nascido a termo apresenta assimetria postural: a cabeça fica voltada para a direita ou para a esquerda e, devido ao RTCA, os membros de um dimídeo ficam em extensão e os do outro em flexão.

Aos três meses de idade, o lactente adquire simetria postural: a cabeça fica mais na linha média, em alinhamento com o tronco, e os membros superiores e inferiores se movimentam de forma mais simétrica. As mãos muitas vezes se juntam na linha média e os membros inferiores fazem movimentos que lembram o pedalar.

Apesar de a presença da assimetria postural ser normal nos três primeiros meses, assimetria muito acentuada é sinal de alerta para alguma anormalidade do desenvolvimento.

Reações de retificação

O recém-nascido, quando colocado em postura deitada, assim permanece. No decorrer do primeiro ano de vida, há mudança gradativa da postura deitada para sentada e a seguir para de pé, em cada uma delas inicialmente com ajuda e posteriormente de forma ativa.

Essa reação gradativa do corpo contra a ação da força da gravidade, para passar de deitado, no período neonatal, para a postura ereta no final do primeiro ano de vida, ocorre devido a muitos processos, dentre os quais se encontram as modificações do tônus muscular e a evolução das reações posturais (reações de retificação e de equilíbrio) ao longo desse período.

As reações de retificação ocorrem às custas do desenvolvimento de movimentos de extensão ativa e logo a seguir de flexão ativa inicialmente na região cervical, depois no tronco, no quadril e membros inferiores ao longo do eixo corporal, no sentido céfalo-caudal.

Podemos evidenciar esses processos na avaliação clínica da seguinte forma:

a. Quando colocado em prono, o recém-nascido a termo tende a ficar com a cabeça ligeiramente em flexão a favor da força da gravidade. Por conta desta flexão, os músculos extensores (posteriores) do pescoço ficam alongados, o que propicia a sua contração e portanto o desenvolvimento da extensão ativa nesse nível cervical. A extensão ativa do pescoço cada vez mais eficaz com o tempo é evidenciada em prono, quando a criança vai adquirindo a capacidade de elevar a cabeça a níveis cada vez mais altos, em oposição à força da gravidade. Em torno de três meses de idade, o bebê ergue não somente a cabeça mas também a parte superior do tronco apoiando-se nos antebraços. A partir dos cinco meses de idade, ele é capaz de elevar todo o tórax, sustentando-se com a extensão dos braços e apoio nas mãos.

b. Em supino, o recém-nascido não tem a capacidade de elevar a cabeça. Após o início do desenvolvimento da extensão ativa, começa aos poucos a evolução também da flexão ativa, contra a ação da força da gravidade, inicialmente ao nível do pescoço. Este fato pode ser evidenciado na manobra de tração pelos braços, para passar o bebê da postura deitada para sentada, quando se verifica que há diminuição gradativa no grau de queda da cabeça para trás até em torno de três meses de idade, quando adquire o controle da cabeça.

c. Com a evolução da flexão e extensão ativas no tronco, a partir dos seis meses de idade, surge a capacidade do lactente de permanecer sentado com o tronco ereto, embora em postura de pé mantenha ainda algum grau de flexão no quadril. A manutenção da postura sentada se faz às custas também da extensão protetora dos braços para frente aos seis meses, para os lados aos oito meses e para trás do corpo aos dez meses de idade.

d. Com o prosseguimento do desenvolvimento das reações de retificação em direção caudal e finalmente com a ocorrência da extensão do quadril na postura de pé, aos nove meses de idade o bebê adquire a capacidade de permanecer em postura ortostática, com apoio.

Transferência do peso corporal

A capacidade de transferência do peso corporal de um dimídeo para o outro e vice-versa é indispensável como um dos vários pré-requisitos para a marcha.

O lactente inicia o preparo deste pré-requisito por volta dos três meses de idade, na postura deitada, quando passa de supino para decúbito lateral, ora direito, ora esquerdo, ou quando estando de prono faz apoio mais num dimídeo do que no outro.

Quando adquire a capacidade de sentar, faz a transferência de peso nesta postura sentada, e, quando fica de pé, passa a exercitá-la na postura ortostática, sendo essencial para dar os passos.

Rolar

A combinação da flexão e extensão ativas é realizada de forma adequada e cada vez mais eficiente no segundo semestre de vida. Quando essa combinação passa a ser exercida não apenas no plano sagital, mas também no plano transversal ao eixo corpóreo, surge o movimento de rotação corporal. Essa capacidade é utilizada no rolar "dissociado", que surge aos seis meses, diferente do rolar em bloco dos primeiros meses de vida. O bebê consegue fazer movimentação inicial da cintura escapular, seguida da cintura pélvica, para passar da posição prona para supina ou vice-versa.

IDADES-CHAVES E AQUISIÇÕES RELEVANTES EM NASCIDOS A TERMO PERÍODO NEONATAL

Postura em flexão / Em prono: eleva a cabeça momentaneamente / Contato visual/fixação visual (de forma mais evidente no final do período) / Reage a sons

3 MESES

Controle de cabeça (ausência aos quatro meses: sinal de alerta) / Simetria corporal / Transferência do peso corporal / Junção das duas mãos na linha média / Sorriso social (início, em geral, com dois meses) / Vocalização e gritos

6 MESES

Permanece sentado, quando colocado (ausência aos sete meses: sinal de alerta)RolaAlcança e segura objetos ora com uma mão, ora com a outra (uso sempre de uma única e da mesma mão: sinal de alerta)Localiza sons dirigindo o olhar em direção à fonte sonoraBalbucio

9 MESES

De sentado passa para a postura de pé / Engatinha / Permanece de pé, com apoio / Duplicidade de sílabas no balbucio

12 MESES

Anda / Primeiras palavras

A avaliação deve ser realizada em várias posturas: supino, prono, decúbito lateral, de deitado puxado para sentar, sentado e de pé. É extremamente útil nos primeiros meses, o uso da postura, que poderia ser chamado de supino a 45 graus (conforme a foto). Esta postura permite não somente avaliar se o lactente vê ou ouve, mas também o "diálogo" examinador-lactente, que fornece muitas informações sobre as outras funções cognitiva, psico-afetiva e linguagem, além da motora, através de manifestações de atenção, interesse, contato visual, interação, sorriso e/ou emissão de sons, vocalizações.

É muito útil o oferecimento de brinquedos não somente aos quatro meses para a observação da preensão dos mesmos, mas também aos maiores de seis meses de idade, porque a análise da reação perante os mesmos (atenção, interesse, alcançar e apanhar, levar à boca, exploração etc.) facilita a observação das manifestações de todas as funções mencionadas.

Recomenda-se que a avaliação do desenvolvimento seja realizada no tatame e não sobre a mesa de exame. No tatame, a criança se sentirá menos controlada e livre para realizar as trocas posturais e os deslocamentos. Além disso, não haverá risco de quedas.

Como a maior parte da avaliação do desenvolvimento se baseia mais em observações de comportamentos espontâneos da criança, do que em manuseios, ela deve ser realizada em todos os momentos em que a própria criança oferecer oportunidade para tal. Por isso mesmo, a avaliação ocorre em vários momentos da consulta, seja no início, durante a anamnese, ou no momento do exame físico, ou até mesmo no final da consulta. Por isso mesmo, não há sequência rígida, pré-estabelecida, para os vários itens do exame.

Mapa mental

Denver II

Texto TBL 4

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Material pessoal - Aula TBL 4

TBL 4 - Desenvolvimento neuropsicomotor.pdf

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Reflexão: Hoje falamos sobre o desenvolvimento do RN, realizamos um mapa mental e treinamos como utilizar a tabela de Denver II. Foi bem produtivo mas continuo achando que as aulas ficam muito corridas com o tempo disponível.