HMEC - 1ª Simulação - 07/03/25
- thikow
- 7 de mar.
- 2 min de leitura
1ª SIMULAÇÃO
MÉDICA: Júlia
PRONTUÁRIO MÉDICO
Dados Pessoais
Nome: Wagner Santa Cruz
Idade: 35 anos
Profissão: Bancário
Estado Civil: Solteiro
Filhos: Nenhum
Nacionalidade: Brasileira
Tempo de residência: Permanente
QP: Dor no pulso direito há 4 meses
HPMA: Paciente relata que há 4 meses iniciou a dor no pulso direito, com intensidade média (6/10). Nega efeito causador. Atualmente, observa irradiação da dor para o ombro direito e parestesia nos dedos. Faz uso esporádico de Dorflex (quando sente dor). Nega febre e cefaleia. Relata trauma na região da queixa devido a um acidente de bicicleta há 25 anos. Trabalha como bancário em horário comercial. Relata dificuldades com novo chefe, o que tem gerado estresse e dificuldade para dormir, associada à dor.
AP:
Nega doenças crônicas e infecciosas.
Mora com parceiro fixo.
Afirma vontade de abrir o relacionamento com o uso de PrEP e PEP.
Alimentação balanceada e ativo fisicamente.
Fuma há 4 anos, com aumento da carga tabágica devido ao estresse.
Não faz uso de bebida alcoólica.
AF:
Pai diabético.
MUC:
Nega uso de medicações contínuas.
ISDA:
CCP: Nega doenças relacionadas.
Respiratório: Nega sintomas.
Abdominal: Nega sintomas.
EF:
Phalen: Positivo
Tinel: Positivo
Filkenstein: Positivo
Teste de força: 2/5
HD:
Síndrome do túnel do carpo
Tenossinovite de Quervain
Artrite gonocócica
Conduta Médica:
Encaminho Wagner Santa Cruz à fisioterapia para tratamento de analgesia e reabilitação (fortalecimento, ganho de alongamento e amplitude) de punho.
Prescrição de medicação para analgesia e inflamação.
Solicito ultrassonografia (USG) do punho direito para investigação de artralgia. HD: Sindrome do Tunel do Carpo.
Afastamento do trabalho devido à dor e limitações.
Orientação sobre uso de gelo no local.
Encaminhamento para grupo de tabagismo.
Orientação sobre o uso de preservativos e prevenção de ISTs.
PRONTUÁRIO WAGNER SANTA CRUZ
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Reflexão: Hoje finalmente começamos nossas simulações! Senti saudades da adrenalina e de treinar habilidades. A Júlia foi a médica do paciente Wagner Santa Cruz, que se apresentava com dor em punho. Achei a consulta bem interessante, porém acredito que faltou uma anamnese mais aprofundada e direcionada para as queixas do paciente. Ao final da consulta ele quis saber como funcionava a PrEP e como seria o tratamento da dor dele. No geral achei o dia muito produtivo, como disse é legal estar de volta a “prática”!
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