HMEC - 1ª Simulação - 25/04/25

1ª SIMULAÇÃO

MÉDICO: Thiago Sampaio

PRONTUÁRIO MÉDICO

INDENTIFICAÇÃO

• Nome: Samanta Alencar

• Data de nascimento: 28/01/1995

• Idade: 30 anos

• Estado civil: Casada há 20 anos

• Filhos: 2 (menino de 9 anos e menina de 7 anos)

• Profissão: Auxiliar de cozinha (ajuda na organização)

HPMA

Paciente comparece à UBS devido a sintomas de tosse seca, ocasionalmente produtiva com catarro branco, há 4 meses. Refere cansaço, sensação febril e crises de tosse ao final do dia. Relata perda de peso não intencional (aproximadamente 3 a 4 kg), bem como perda de apetite. Nega sudorese, arrepios, dispneia e suor noturno. Sono preservado, embora acorde cansada.

Há 2 meses, procurou o pronto socorro com quadro febril, onde foi diagnosticada com pneumonia após ausculta pulmonar e radiografia de tórax. Realizou tratamento com antibiótico por 2 semanas (não se recorda do nome), mas não houve melhora clínica.

AP

• Doenças crônicas: Nega hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM) e doenças respiratórias.

• Sintomas respiratórios prévios: Nega falta de ar.

• Hábitos: Nega vícios (tabaco, álcool, outras substâncias).

• Alimentação:

  • Café da manhã: Pão com ovo e café preto

  • Almoço: Salada, arroz, feijão e proteína

  • Lanche da tarde: Café e pão com manteiga

  • Jantar: Semelhante ao almoço ou com macarrão

• Hidratação: Consumo médio de 6 copos pequenos de água por dia (aproximadamente 1,5 L)

• Rotina laboral: Início às 6h, almoço às 11h, saída às 15h. Nega contato com produtos químicos. Atua na organização da cozinha.

• Histórico médico:

  • Carteira de vacinação atualizada, incluindo vacina da Influenza.

  • Exames ginecológicos em dia (Papanicolau realizado recentemente).

  • Vida sexual: usava preservativo quando namorava o marido, mas atualmente não utiliza mais.

AF

• Mãe: Fumante desde jovem

• Pai: Hipertenso

• Demais familiares: Nega doenças respiratórias ou quadros semelhantes.

MUC

• Nega medicações de uso contínuo.

EF

• PA: 120x55 mmHg

• FC: 68 bpm

• FR: 16 irpm

• Temperatura: 38,5 °C

• Ausculta Cardíaca: BRNF2T sem sopros.

• Ausculta Pulmonar: Diminuição de murmúrios vesiculares em hemitórax direito.

Impressão geral

Paciente corada, hidratada, eupneica, acionótica, anictérica. Apresenta-se em regular estado geral, febril, com diminuição de murmúrios vesiculares em hemitórax direito, tosse seca e perda de peso não intencional considerável.

EC

• Radiografia de tórax: realizada há 2 meses – diagnóstico de pneumonia (sem laudo disponível).

  
  

• Solicitados:

  • Hemograma completo

  • Proteína C Reativa (PCR)

  • Velocidade de Hemossedimentação (VHS)

  • Tempo de Protrombina/INR

  • Dímero D

  • Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB)

  • Sorologias para HIV

IMPRESSÃO

Paciente com quadro sugestivo de tuberculose pulmonar (HD), caracterizado por tosse persistente, perda de peso não intencional e alteração à ausculta pulmonar. Aguardando confirmação diagnóstica por TRM-TB.

CD

• Orientada sobre necessidade de retorno à UBS para avaliação dos resultados de TRM-TB e sorologia para HIV.

• Coleta de exames laboratoriais solicitados para investigação complementar.

• Início de tratamento para tuberculose condicionado à confirmação diagnóstica.

• Orientada a:

  • Utilizar máscara N95 para evitar transmissão.

  • Manter ambientes domiciliares bem ventilados.

  • Caso confirmação de TB, realizar rastreio de familiares e contactantes.

READ 1 - "Tenho formigas nos dedos"

1. Informações principais da anamnese da primeira avaliação (consulta 1)

Identificação: Jorge O. S., 44 anos, empresário.

Queixa principal: Dormência nos dedos das mãos e pés.

História da moléstia atual (HPMA):

• Dormência nos pés após caminhada diária, estendendo-se para as mãos no dia seguinte.

• Evoluiu para perda de força nas pernas, necessitando bengala.

• Diarreia há 12 dias (associada à alimentação em viagem à praia), sem sinais infecciosos clássicos.

Antecedentes Pessoais

Caminhada diária como atividade física.

Etilista social, nega tabagismo e drogas.

Alergia a amoxicilina.

Cirurgia de amígdalas na infância.

Sem uso de medicamentos.

Vacinação em dia.

Antecedentes familiares: Pai com DM2, mãe sem comorbidades.

Animais de estimação: Cachorro e peixe, sem histórico de zoonoses.

2. Informações relevantes do exame físico (primeira consulta)

• Antropometria: Altura: 177 cm, Peso: 82 kg, IMC: 26,17 (sobrepeso leve).

• SpO2: 99%, sem hipóxia.

• Frequência cardíaca: 90 bpm.

• Neurológico:

  • LOTE (lúcido, orientado no tempo e espaço)

  • Marcha escarvante, equilíbrio dinâmico ligeiramente alterado.

  • Força muscular preservada nos membros superiores (grau V).

  • Força grau IV em dorsiflexão e extensão dos pés.

• Cardiovascular: BRNF2T sem sopros

• Respiratório: MV+ AHT, sem alterações à percussão.

• Abdome: Plano, indolor, sem visceromegalias.

3. Comparação das hipóteses diagnósticas e exames solicitados

Hipótese Diagnóstica sugerida: Síndrome de Guillain-Barré (SGB).

• Exames solicitados:

  • Cultura de LCR (líquor), hemograma, gasometria, sorologias para HIV, hepatites, CMV, Epstein-Barr, Varicela, cultura de fezes para Campylobacter jejuni.

  • ENMG (eletrodiagnóstico).

    
    

Comparação com a referência da plataforma:

• Está alinhado com os critérios diagnósticos de SGB clássica:

  • Fraqueza progressiva simétrica.

  • História de infecção recente.

  • Arreflexia.

  • Exame do LCR mostrando dissociação albumino-citológica.

  • ENMG com padrão desmielinizante.

• Os exames solicitados são consistentes com protocolos para exclusão de causas infecciosas ou inflamatórias secundárias e para confirmação do diagnóstico.

Condição

Diferenças-chave em relação à SGB

Miastenia Gravis

Fraqueza flutuante e ocular (ptose, diplopia), sem alteração sensitiva, reflexos normais, resposta ao teste com anticolinesterásicos.

Mielite Transversa

Déficit motor e sensitivo bilateral, mas com nível sensitivo definido e disfunção esfincteriana precoce. LCR com pleocitose. RM de medula confirma.

Diabetes Mellitus (neuropatia)

Polineuropatia crônica, progressiva, com predominância sensitiva. Refere queimação e perda de sensibilidade plantar. Não costuma haver arreflexia súbita ou fraqueza ascendente.

Déficit de Vitamina B12

Início insidioso, com alteração de sensibilidade profunda, ataxia, sinais piramidais e reflexos vivos ou normais.

Poliomielite Anterior Aguda

Fraqueza assimétrica de instalação aguda, sem alteração sensitiva. Reflexos diminuídos. Quadro viral. Hoje rara devido à vacinação.

Porfiria Aguda Intermitente

Fraqueza com dor abdominal, distúrbios neuropsiquiátricos, taquicardia. Pode simular SGB, mas sintomas viscerais são proeminentes. Exames de porfirinas ajudam.

Compressão Medular

Fraqueza e sensibilidade abaixo de um nível, dor nas costas comum. RM confirma. Pode ter hiperreflexia (lesão central).

Carcinomatose Meníngea

Fraqueza multifocal, dor, alterações mentais ou cranianas. LCR com células neoplásicas. Evolução subaguda.

Polimiosite

Fraqueza proximal (pélvica e escapular), sem alteração sensitiva. CPK aumentada. Reflexos preservados.

Neuropatia Paraneoplásica

Polineuropatia simétrica, subaguda, com sintomas sensitivos e motores. História de neoplasia ou sintomas constitucionais associados.

Botulismo

Fraqueza descendente, com paralisia ocular e bulbar precoce, sem febre ou sensibilidade alterada. Pupilas dilatadas. História de ingestão de alimentos enlatados ou feridas.

Paralisia Hipocalêmica

Fraqueza flácida com início agudo, sem alteração sensitiva, associada a hipocalemia (queda de potássio). Reflexos podem estar diminuídos. Melhora com reposição de potássio.

Diagnóstico	Fraqueza	Sensibilidade	Reflexos	Outro diferencial
SGB	Ascendente, simétrica	Parestesias	Arreflexia	Pós-infecção, ENMG desmielinizante
Miastenia	Ocular, bulbar, flutuante	Normal	Normal	Ptose, melhora com neostigmina
Mielite	Paraparesia + nível sensitivo	Alterada abaixo do nível	Preservados ou aumentados	Disfunção esfincteriana
DM	Crônica, distal	Queimação, formigamento	Diminuídos cronicamente	Sem progressão rápida
B12	Proximal, ataxia	Profunda alterada	Normais ou vivos	Sinais piramidais
Poliomielite	Assimétrica	Preservada	Diminuídos	História viral, febre
Porfiria	Generalizada	Variável	Normal	Dor abdominal, psiquismo
Medular	Abaixo de nível	Alterada abaixo do nível	Hiperreflexia se central	Dor em faixa
Carcinomatose	Multifocal	Alterada	Variável	LCR com células malignas
Polimiosite	Proximal	Normal	Normal	CPK ↑, inflamação muscular
Paraneoplásica	Simétrica	Alterada	Diminuídos	História de câncer
Botulismo	Descendente	Normal	Diminuídos	Pupilas dilatadas, enlatados
Hipocalêmica	Generalizada	Normal	Diminuídos	Hipocalemia grave

4. Evolução do quadro e conduta (segunda avaliação)

• Evolução clínica:

  • Fraqueza progrediu para mãos, sem comprometimento respiratório.

  • Alimentação preservada, sem dor.

• Exame físico:

  • Arreflexia generalizada.

  • Hipotestesia em distribuição de "luvas e botas".

  • Diminuição da força em MMII (dorsiflexão grau III).

• Exames complementares:

  • LCR com dissociação albumino-citológica (aumento de proteína sem leucocitose).

  • ENMG: polirradiculopatia desmielinizante sensitivo-motora.

  • Sorologias negativas.

• Conduta:

  • Diagnóstico confirmado de SGB.

  • Início de plasmaférese.

  • Internação em UTI para suporte e monitoramento.

5. Revisão e avaliação do conhecimento

A síndrome de Guillain-Barré é uma emergência neurológica imunomediada, geralmente precedida por infecção (comum: Campylobacter jejuni). Apresenta-se com fraqueza ascendente, arreflexia e sintomas sensitivos. O diagnóstico é clínico, apoiado por ENMG e LCR. O tratamento de escolha é imunoglobulina intravenosa (IVIG) ou plasmaférese. Internação em UTI é indicada em casos com progressão rápida, risco respiratório ou instabilidade autonômica.

6. Reflexão pessoal para o portfólio (com correlação com simulação e atividades A, B e D)

Essa atividade me ajudou muito a perceber como é importante reconhecer certos padrões clínicos e neurológicos em situações de emergência. O caso do Jorge foi umlembrete de que sintomas como dormência e fraqueza – que às vezes a gente nem dá tanta bola – podem sinalizar algo sério. Realizar uma boa anamnese e escutar de verdade o que o paciente tem a dizer faz toda a diferença.

A atividade A me fez "mergulhar" na fisiopatologia da Síndrome de Guillain-Barré e entender melhor suas diferentes formas de apresentação e diagnósticos diferenciais. A atividade B, focou na análise de prontuários, um treino que acho muito válido, além de estimular o raciocínio clínico. Já a atividade D, voltada para as condutas em emergência, foi essencial para entender quando indicar a plasmaférese e por que certos casos precisam de UTI.

Certificado da atividade

Guillain-Barré.pdf

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Reflexão: Hoje fui o médico na consulta e achei que a atriz era muito, muito boa mesmo. Fiz toda a consulta e realmente parecia que a atriz estava se sentindo muito cansada e baqueada. Acredito que fiz uma boa consulta, abordando os principais aspectos, orientando e acalmando a paciente acerca de sua condição. Recebi um bom feedback da atriz, da minha coléga e da minha tutora, o que me deixou feliz. Aos poucos vamos aprendendo "na prática" a melhor forma de conduzir nossa consulta. O READ foi bem complexo e me ajudou a entender sobre SGB e seus diagnósticos diferenciais, que são bem complexos.