HMEC - 2ª Simulação - 14/03/25
- thikow
- 14 de mar.
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2ª SIMULAÇÃO
MÉDICA: Júlia
PRONTUÁRIO MÉDICO
Indetificação:
Nome: Luciana Cintra
Idade: 27 anos
Data de nascimento: 27/02/1998
Estado civil: Namorando há menos de 1 ano
Profissão: Publicitária
Etnia: Negra
Nacionalidade: Brasileira / São Paulo
Residência: Reside com a irmã mais nova
Religião: Católica
QP:
“Dor na região lombar em facada há 1 mês” (7/10)
HPMA:
Paciente relata dor forte na região lombar esquerda com intensidade 7/10, descrita como “dor em facada), que piora ao levantar. Já apresentou o mesmo problema anteriormente o qual tratou com Dipirona 2x ao dia por 4 dias, com cessamento da dor. No último mês a dor apresentou piora, levando-a a procurar atendimento médico.
Fator de piora: ao levantar-se após passar muito tempo sentada.
Fator de melhora: quando está deitada.
Intensidade da dor: Previmente 4/10 – Hoje 7/10.
Fez o uso de paracetamol durante os últimos 4 dias, sem melhora. Nega polaciuria, disuria e alterações na urina.
HV:
Alimentação: Café da manhã Iogurte e frutas / Almoço: Feijão, salada, legumes e proteína
Hidratação: Ingesta diária de 1,5L de água
Sono: Dorme por volta das 23:30 e acorda às 8:30 hs, porém relata acordar cansada.
Atividade Física: Não pratica exercícios atualmente
Nega tabagismo, etilista social (1 a 2 taças de vinho rosê diariamente).
AP:
Histórico de asma quando criança com uso de corticoide dos 10 aos 12 anos.
Nega outras comorbidades, alergias, cirurgias ou traumas.
Esquema vacinal atualizado.
DUM: Dia 2 ou 3 do mês corrente - fluxo menstrual normal e sem dores intensas.
AF:
Pai: 59 anos, hipertenso
Mãe: S/C
Irmã: S/C
MUC:
Nega utilização de MUC.
Historia Social:
Trabalha como publicitária em uma produtora, onde relata sofrer racismo e “sentir necessidade de se provar a todo momento”.
Relata um episódio onde ao se dirigir a copa, ouviu comentários depreciativos e racistas sobre sua presença na empresa e que não é a primeira vez que passa por esse tipo de discriminação. Sente-se desmotivada e emocionalmente desgastada, como se tivesse que provar seu valor, por conta disso trabalha exaustivamente em longas jornadas de trabalho.
Apenas seu namorado, que é branco, sabe sobre o assunto, pois não quis comentar com mais ninguém.
EF:
Geral: BEG, eupneica, CHAAA, LOTE, .
Dinâmico: À flexão de tronco apresenta dor lombar. Dificuldade para deambular na ponta dos pés (S1).
Testes Ortopédicos: Lasègue positivo com reprodução da dor lombar. Patrick-Fabere negativo.
HD:
· Lombociatalgia aguda afebril
· Lombociatalgia associada a radiculopatia de S1
· Rabdomiólise
Conduta:
1. Oriento paciente a aumentar ingesta hídrica.
2. Encaminho paciente Luciana Cintra ao ortopedista para avaliação de Lombociatalgia aguda afebril, com possível comprometimento radicular de raiz de S1.
3. Encaminho paciente Luciana Cintra à fisioterapia para tratamento de analgesia e reabilitação (fortalecimento, ganho de alongamento e amplitude) de Lombociatalgia aguda.
4. Encaminhamento paciente Luciana Cintra ao setor de psicologia para início de terapia, paciente sofre de abuso e racismo no trabalho.
5. Medicações:
o Alginac Retard 100mg – Tomar 1cp após o café da manhã.
o Tylex 7,5/500mg - Tomar 1cp a de 6/6hs quando dor.
6. Laboratório: Solicito Urina Tipo 1 com urocultura, Hemograma completo, Proteína-C Reativa, VHS, FR, ANA, anti-dsDNA.
7. Retornar em consulta após realização de exames para reavaliação.
PRONTUARIO LUCIANA CINTRA
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Reflexão: Hoje tivemos uma aula um pouco incomum, porém muito produtiva. Fizemos uma pequena revisão de como realizar os exames físicos, neurológicos e ortopédicos, e no final tivemos uma simulação com todos da sala. A Júlia se propôs a ser a médica e pudemos perceber como ainda precisamos aprofundar nossa anamnese e exames para que fiquem mais direcionados e aconteçam de maneira “automática”. Achei uma aula incrível que agregou muito!
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