HMEC - 3ª Simulação - 21/03/25

3ª SIMULAÇÃO

MÉDICO: Thiago Sampaio

PRONTUÁRIO MÉDICO

Dados Pessoais

• Nome: Hector Javier

• Idade: 43 anos

• Data de nascimento: 03/02/1983

• Estado civil: Casado (esposa reside na Venezuela, sem contato há 3 anos)

• Filhos: 1 filha (reside em Caracas)

• Profissão: Administrador (atuava na Venezuela), atualmente Pedreiro no Brasil

• Nacionalidade: Venezuelano

• Tempo de residência no Brasil: 3 anos

QP:

Dor em peso associada a aumento de temperatura em joelhos, principalmente na face externa do joelho direito

Início: Há 6 meses

Piora: Nos últimos 3 meses

QS:

Desconforto estomacal com azia e percepção de acidez gástrica há 1 mês

HPMA

Paciente relata dor em peso associada a calor em face externa de ambos os joelhos, mais intensa em joelho direito o que no último mês tem piorado a ponto do paciente aumentar a medicação (Cataflan 50mg) para 3x ao dia. Queixa-se de piora da dor ao final do expediente. Desconhece fatores de melhora e piora,

HV

• Atividade física: Nega prática regular; porém desloca-se ao trabalho de bicicleta todos os dias (~2h/dia)

• Alimentação: Três refeições diárias; dieta com arroz, feijão, banana-da-terra, frango, espaguete

• Hidratação: 1,5 a 2L de água/dia

• Sono: Dorme das 22h às 5h (7hrs diárias); relata cansaço ao despertar

• Urina e evacuações: S/A

• Sem exames de saúde nos últimos 3 anos

• Nega uso de drogas ilícitas

• Tabagista: 10 cigarros/dia há 25 anos → Carga tabágica: 12,5 maços/ano

• Etílista social: Consumo de cerveja (Corona) cerca de 3x/mês, 2-3 long necks

• Vida sexual: Ativa, sem uso de preservativo

AP:

·       Queda de bicicleta quando criança

·       Nega cirurgias

·       Nega alergias

AF:

·       Pai hipertenso

·       Mãe sem comorbidades

MUC (Medicamentos de uso contínuo)

Nega uso de medicações de uso contínuo

ISDA – Interrogatório sobre Diversos Aparelhos

Osteoarticular: Dor crônica nos joelhos, principalmente no direito; dor do tipo peso, cansaço, calor; piora ao final do dia

Gastrointestinal: Azia e dor epigástrica iniciada há 1 mês

Urinário e intestinal: S/A

Outros aparelhos: S/A

Exame Físico / Ortopédico e Neurológico

EF: BEG, Eupnéico, CHAAA (Corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril), LOTE

Marcha: Regular, com leve impulsão em varo do joelho direito

Coluna:

• Teste de Adam: Aumento da gibosidade torácica à direita

• Inspeção: Discreta cifose torácica

• Palpação: Sem alterações lombares

• Schober: Sem alterações

Joelhos:

• Inspeção: Hiperemia de 1 cm na face lateral do joelho direito

• Motor: Flexão com dor no joelho direito; limitação de amplitude

• Tônus: D reduzido; E preservado

• Frouxidão: Abertura aumentada do joelho direito em varo

• Sensibilidade: Preservada

• Reflexos: Patelar (L4) ++/++++; Aquileu (S1) ++/++++

• Força muscular: Preservada (nível 5 – L2 a S1)

• Reflexo plantar: Flexão (normal)

• Babinski: Negativo

• McMurray (D): Dor na face externa

• Estresse em varo (D): Dor na face externa

• Valgo, gavetas anterior/posterior, Lachman: Sem alterações

Quadril: Sem alterações

HD:

• Gonalgia crônica à direita, com sinais sugestivos de lesão ligamentar do LCL associada a sobrecarga mecânica

• Gonalgia crônica à direita, com sinais sugestivos de lesão ligamentar do LCL associada a lesão de menisco lateral direito

DDX:

·       Artrite gonocócica

HD Secundaria:

·       Suspeita de gastropatia por AINEs (uso crônico de diclofenaco)

Conduta Médica

1. Oriento sobre interrupção do uso contínuo de diclofenaco com substituição de analgésico opioide de baixa potência

2. Prescrevo: Tylex - 7,5/500mg de 6 em 6 hs (Para analgesia) / Omeprazol - 20 mg 1x/dia em jejum por 4 semanas (para controle da gastropatia)

3. Encaminhado para o ortopedia para avaliação de imagem do joelho e conduta

4. Encaminhado para fisioterapia para analgesia, contensão inflamatória e reabilitação

5. Solicitado exames de rotina (paciente não faz exames há 3 anos), incluindo sorologias para ISTs:

·       Hemograma completo

·       Glicemia de jejum

·       Hemoglobina glicada (HbA1c)

·       Colesterol total e frações (HDL, LDL, triglicerídeos)

·       ALT, AST, Gama-GT

·       Uréia, Creatinina

·       TSH, T4 livre

·       Proteína C-reativa ultrassensível, VHS

·       Sorologias: HIV 1 e 2, HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc IgG e IgM, Anti-HCV, VDRL

6. Aconselho sobre riscos e cessação do tabagismo

7. Oriento sobre o risco do sexo desprotegido, ISTs e oferta de preservativos gratuitos nas unidades de saúde do SUS

8. Oriento atualização de carteira vacinal

9. Oriento retorno para apresentação dos resultados de exames e reavaliação clínica geral

PRONTUÁRIO HÉCTOR JAVIER

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Reflexão: Hoje estava um pouco ansioso e hiperativo pois até então não seria eu quem faria a consulta, porém deu tudo certo. A consulta de hoje me mostrou a importância de estar sempre preparado para tudo. A vida real não te permite estudar previamente e se preparar para aquilo que você vai atender, logo, devemos estar sempre um passo a frente e assim estudarmos cada vez mais, buscando não apenas aprender mas fixar o conhecimento.