NCS - TUTORIA - 06/03/23 - SP 1.2

SP 1.2 - VOCÊ NÃO VIU?

PROBLEMAS

1. Não terminar de ouvir o paciente;

2. Diagnóstico precipitado;

3. Tratamento precipitado;

4. Paciente tinha mais problemas do que considerado pelo médico;

5. Falta de empatia, consideração das questões sociais e orientação ao paciente;

6. Negligência ao ignorar a observação do estudante de medicina

HIPÓTESES

1. Problemas pessoais do médico interferiram no atendimento.

2. Preconceito em relação ao paciente interferiram no atendimento.

3. Arrogância no diagnóstico (eu sei tudo).

4. Falta de humanização e ética profissional afetou a qualidade do atendimento.

5. Ausência do método clínico centrado na pessoa gerou um diagnóstico precipitado.

QUESTÕES

1. Como se faz uma boa anamnese?

2. Quais são os tipos de relação médico/paciente?

3. Diferenciar doença de adoecimento.

4. Caracterizar MCCP (método clínico centrado na pessoa)

5. Caracterizar SIFE (sentimento/ideia/função/expectativa)

Respostas SP 1.2

R1- O termo “Anamnese” vem do grego (Aná = trazer de novo e Mnesis = memória). Partindo da etimologia do termo, a anamnese tem como um dos seus principais objetivos trazer a memória fatos relacionados ao paciente e à doença, de modo a constituir, assim, a história clínica com base na doença atual. A anamnese, por representar o primeiro contato do médico com o paciente, tem importância crucial no fortalecimento do vínculo entre ambos, vínculo esse que caso perdido, em decorrência de uma anamnese mal-feita, torna-se muito difícil de ser recuperado. Para estudantes e médicos inexperientes, essa etapa do processo clínico pode representar um grande desafio, haja vista a dificuldade tanto do processo de abordagem ao paciente, quanto da seleção de questionamentos necessários para a elucidação do quadro sintomatológico. De todo modo, é indiscutível a importância de uma boa anamnese para a satisfatória evolução do quadro clínico do paciente.

A anamnese pretende conhecer aquele paciente, tal como seus anseios, queixas, determinantes epidemiológicos capazes de influenciar o processo de saúde-doença, histórico clínico com base na história da doença atual (HDA), avaliar o estado de saúde passado do paciente, reconhecer a queixa principal e avaliar o paciente de forma mais abrangente, considerando não só seus sintomas, mas também fatores subjetivos como questões pessoais e familiares, hábitos de vida, cultura moradia e a sociedade a qual o mesmo está inserido. Essa etapa clínica reunirá um compilado de informações que ajudarão no raciocínio diagnóstico.

A anamnese pretende conhecer aquele paciente, tal como seus anseios, queixas, determinantes epidemiológicos capazes de influenciar o processo de saúde-doença, histórico clínico com base na história da doença atual (HDA), avaliar o estado de saúde passado do paciente, reconhecer a queixa principal e avaliar o paciente de forma mais abrangente, considerando não só seus sintomas, mas também fatores subjetivos como questões pessoais e familiares, hábitos de vida, cultura moradia e a sociedade a qual o mesmo está inserido. Essa etapa clínica reunirá um compilado de informações que ajudarão no raciocínio diagnóstico.

PRINCIPAIS ETAPAS PARA UMA BOA ANAMNESE

-Identificação

Nessa etapa serão coletadas informações como nome, idade, como o paciente prefere ser chamado, profissão, naturalidade, procedência, religião, buscar entender o panorama geral da vida do paciente, como condições financeiras, relações familiares, problemas, anseios

-Queixa Principal

Nessa fase do processo, o médico questiona ao paciente como pode ajudá-lo, ou seja, sobre o principal motivo que o levou a procurar auxílio médico. Estabelecer a prioridade para o paciente.

-História da doença atual

Após ouvir o paciente sem interrupções, o que deve levar de 3 a 5 minutos no máximo, faz-se um apanhado dos eventos semiológicos relacionados à queixa principal. Comumente se questiona quando começaram os sinais e sintomas, seus padrões, duração, comportamento, tipo de dor, intensidade da dor.

-História da doença pregressa

Se faz uma retomada ao histórico do paciente. Para isso questiona quais doenças o paciente já foi acometido, quais tratamentos realizou, se já fez cirurgias, se houve algum evento, trauma ou acidente relacionado, se houve algum evento drástico ou incomum que aconteceu na época, mesmo que o paciente acredite não ter relação entre ambos os eventos.

-Interrogatório sintomatológico

Nessa etapa busca-se reconhecer a ausência ou a presença de sintomas relacionados a cada sistema corporal. Essa fase da anamnese, além de contribuir para a elucidação do diagnóstico relacionado à queixa principal, permite até mesmo que o médico reconheça sintomas não necessariamente relacionados a essa queixa, levantando a possibilidade de enfermidades adjacentes. Aplica-se EVA ou EVN e questiona sobre situações que melhorar ou pioram a dor. Caso o paciente tenha doença pregressa, tentar fazer a ligação entre a doença e o adoecimento (paciente está em adoecimento, a queixa não está relacionada com a doença base?)

-Antecedentes pessoais, familiares, hábitos e condição socioeconômica

Durante essa etapa cabe ao médico priorizar a pessoa sobre a doença. Em virtude disso, o profissional objetivará conhecer um pouco mais sobre a configuração familiar de seu paciente, sobre seus hábitos de vida (se bebe, fuma, usa drogas lícitas ou ilícitas, pratica atividade física, se tem um hobby e etc...), sobre sua condição socioeconômica, familiar, sobre a sociedade a qual aquele paciente está inserido, enfim, um panorama geral sobre a vida daquele paciente, uma vez que tal fator terá implicação direta no tipo de tratamento ofertado, de modo a torná-lo tanto acessível quanto possível.

Nesse momento é o momento o qual o médico pode também direcionar perguntas delicadas, caso o paciente tenha aberto alguma questão pessoas com ele.

Faz-se o exame físico e clínico daquele paciente como a prescrição de exames laboratoriais ou de imagem caso sejam necessários.

R2 – Dentre os modelos de relação propostos, ressaltam-se os sugeridos pelo Dr. Robert Veatch, descritos a seguir:

1. Sacerdotal ou paternalista: em que há dominação do médico em relação ao paciente, que se apresenta submisso. É baseado na tradição hipocrática, envolvendo uma relação paternalista, em que se pode observar limitada atuação do paciente na tomada de decisões. Em função deste modelo e de uma compreensão equivocada da origem da palavra "paciente" este termo passou a ser utilizado com conotação de passividade. A palavra paciente tem origem grega, significando "aquele que sofre".

2. Engenheiro ou informativo: O Modelo Engenheiro, ao contrário do Sacerdotal, coloca todo o poder de decisão no paciente. O médico assume o papel de repassador de informações e executor das ações propostas pelo paciente. O médico preserva apenas a sua autoridade, renunciando ao poder, que é exercido pelo paciente. É um modelo de tomada de decisão de baixo envolvimento, que se caracteriza mais pela atitude de acomodação do médico do que pela dominação ou imposição do paciente. O paciente é visto como um cliente que demanda uma prestação de serviços médicos no qual a relação de poder do paciente é variável e o médico adapta-se ao paciente. Neste caso, a autoridade ainda é mantida pelo médico ao repassar as informações, porém o paciente exerce o poder na relação, agindo como a pessoa que demanda os serviços prestados pelo médico.

3. Colegial: que apresenta relações de poder igualitárias, em que pode haver negociação entre ambas as partes, entretanto, sem manutenção da autoridade do médico.

4. Contratualista: em que a autoridade e o poder são compartilhados, gerando compromissos entre ambas as partes envolvidas na relação. O médico mantém a autoridade, em virtude de seus conhecimentos técnicos e científicos, porém o paciente é considerado um ser autônomo, participando ativamente dos cuidados em saúde ao ser esclarecido e responsabilizado quanto às medidas necessárias sobre o estilo de vida e autocuidado necessários à sua condição. O processo ocorre em um clima de efetiva troca de informações e a tomada de decisão pode ser de médio ou alto envolvimento, tendo por base o compromisso estabelecido entre as partes envolvidas.

-Modelos:

.Centrado na pessoa

.Centrado na doença

.De curto prazo

R3 – A doença é a condição física (enfermidade) enfrentada pelo paciente, que pode ser experimentada de uma maneira que não gere prejuízos ou mudanças ao estilo de vida, podendo, em algumas vezes, até mesmo permanecer assintomática. Já o adoecimento é quando aquele paciente experimenta dor, angústia, sintomas, limitações que interfiram em suas atividades diárias mesmo que muitas das vezes não possua uma doença física que justifique os sintomas. Uma pessoa pode ter uma doença sem estar experimentando o adoecimento, tal como pode estar adoecendo, porém sem uma doença física em si.

Doença

-diagnóstico

-alteração biológica

-ausência de saúde

-sinais e sintomas

Adoecimento

-experiência pessoal

-impacto psicológico, social e cultural

-processo de desenvolvimento da doença

R4 – Tal método dá ênfase à importância de abordar na consulta três aspectos:

A perspectiva do médico, relacionada aos sintomas e à doença; a perspectiva do paciente, que inclui suas preocupações, medos e experiência de adoecer; e a integração entre as duas perspectivas. Ele (Stewart et al) descreve quatro componentes interativos do processo de atendimento, a saber: a) explorando a saúde, a doença e a experiência da doença; b) entendendo a pessoa como um todo (indivíduo, família, contexto social); c) encontrando um terreno comum; d) intensificando o relacionamento entre pessoa e médico.

Para o primeiro componente, é imprescindível diferenciar a doença do adoecimento. A doença é uma construção teórica com base em observações objetivas que tentam explicar o problema, e o adoecimento é a experiência pessoal e subjetiva de quem está doente, e é diferente para cada indivíduo. A doença e o adoecimento nem sempre coexistem, por exemplo, pessoas com doenças assintomáticas, como a hipertensão, nem sempre se sentem doentes, e pessoas entristecidas podem se sentir doentes, mas não tem doença alguma.

MCCP

-Identificar doença e adoecimento

-Elencar elementos do SIFE

-Entender o indivíduo como um todo (biopsicosocial)

-Plano de ação em conjunto com paciente

R5 – SIFE -> Sensação (do paciente referente a questão da doença, como ele lida com), Ideias (do que possa acontecido, o que levou a aquela condição), Funcionamento (quais as limitações que a doença traz ou não ao paciente), Expectativa (qual a expectativa do paciente referente a aquela consulta).

-Etapa de entender esse paciente como um todo (dia a dia do paciente - entender a vida, vivência e as rotinas daquele paciente e sua família. Tem filho, tem amigos próximos, toma remédio contínuo, passou por traumas ou acidentes prévios, antecedentes cirúrgicos, histórico familiar de doenças, tem atividades de lazer, se exercita, qual a frequência).

-Uso de medicamentos, drogas lícitas e ilícitas, bebida alcoólica

-Direcionar perguntas delicadas (por exemplo paciente traída pelo marido em casamento de longo tempo – Utilizava algum método de proteção no sexo? Realizou seus exames após esse evento? / ex2.: paciente alcoólatra, o quanto ele bebe, qual a rotina em relação a bebida, qual o motivo de ele beber/por qual o motivo ele relaciona isso/por qual motivo começou a beber)

-O que ele buscou para enfrentar a situação delicada em si (alcoolismo/traição)

*Para Stewart, para abordar o adoecimento deve-se incluir na consulta a investigação de quatro principais aspectos (que podem ser lembrados com o mnemônico SIFE):

a) os sentimentos do paciente diante da doença – tranquilidade, tristeza, raiva, culpa, medo;

b) suas ideias em relação ao padecimento – relações causais, explicações místicas;

c) as implicações em sua funcionalidade – no trabalho, nas atividades de vida diária;

d) e suas expectativas – em relação ao tratamento, evolução, cura e papel do médico.

As pessoas em geral já́ formularam uma hipótese sobre seu problema antes de consultar o médico. Escutá-las sobre isso pode ser esclarecedor para certos diagnósticos, ajuda na decisão de quais estratégias clínicas serão mais eficazes, além do paciente se sentir ouvi- do e, assim, estreitar a relação médico-paciente.

No segundo componente, o médico deve buscar compreensão integral de seu paciente. Isso inclui identificar o ciclo de vida em que se encontra, entender sua história de saúde pregressa (como o uso de medicamentos, comorbidades, internações, cirurgias), hábitos de vida (sua rotina, alimentação, sono, atividade física, tabagismo, etilismo, uso de drogas ou medicamentos), ocupação (funções desempenhadas, carga horária), religião ou crença espiritual, lazer ou atividades que lhe deem prazer; além de suas relações interpessoais, amorosas, filhos, no trabalho. É importante também o entendimento do contexto em que a pessoa está inserida, no que diz respeito ao ambiente (rural, urbano, condições geográficas específicas, acesso a equipamentos sociais e de saúde), condições de moradia, com quem mora e o âmbito social, dinâmica familiar, os costumes locais e o momento econômico.

Deve-se tentar entender o que estar saudável ou estar doente significam para a pessoa e, para isso, contemplar, no atendimento, seus comportamentos, convicções, aspirações e sentimentos, por vezes inconscientes. Nem sempre os elementos de uma consulta são aparentes de imediato, tornando a escuta qualificada o caminho de entender quais estratégias se fazem necessárias para atingir os objetivos da clínica. Kasuya e Sakai sugerem que o médico deve ter a consciência e um olhar sensível para o impacto que a idade, orientação sexual, espiritualidade, nível socioeconômico, costumes culturais, relações familiares e ocupacionais podem ter sobre o processo da doença, o diagnóstico e o tratamento de cada um de seus pacientes e que contribuem para o aparecimento, desenvolvimento e continuidade das doenças.

SIFE

-Humanização

-Empatia

-Entender o paciente como um todo (cultura, socioeconômico)

-Expectativa com o diagnóstico

-Direcionamento correto no diagnóstico

REFLEXÃO

Por conta de ter testado positivo para o COVID 19, ainda estou me mantendo em casa voltando apenas dia 08/03. Estou tentando arrumar energia para fazer as tarefas de casa e da faculdade em casa, mas essa é uma doença bem chatinha. Ninguém merece =(