NCS - TUTORIA - 10/04/23 - SP 2.4

thikow
10 de abr. de 2023
37 min de leitura

Atualizado: 23 de mai. de 2023

SP 2.4 - Até que enfim

Problemas:

1. Ausência de pré-natal

2. Mal-estar na gravidez

3. Dores abdominais intensas

4. Sofrimento fetal

5. Prematuridade

6. Sopro cardíaco

Palavras desconhecidas:

1. Centralização de fluxo

2. Doppler materno fetal

Hipóteses

1. A ausência do pré-natal impede a verificação de possíveis problemas na gravidez

2. Mal-estar e dores abdominais intensas pode indicar risco na gravidez

3. Trabalho de diarista pode colocar a gestante a riscos ocupacionais

4. A centralização de fluxo e o sofrimento fetal coloca o feto em risco

5. Pré-natal inadequado pode levar a nascimentos prematuros

6. Nascimento prematuro causa sopro no coração

Questões

1. Quais os exames realizados no pré-natal do SUS?

2. Quais os principais riscos da ausência do pré-natal?

3. Estudar a tabela do livro Embriologia de Langman

4. Quais são e para o que servem os anexos embrionários?

5. Descreva a circulação materno-fetal (tipos de transporte de membrana)?

6. Diferencie a circulação cardíaca fetal da do adulto?

7. O que é sofrimento fetal e suas principais causas?

8. Qual o motivo da administração do corticoide em partos prematuros (pulmão)?

9. Quais os principais problemas da prematuridade?

10. Quais são os principais métodos utilizados para a avaliação do desenvolvimento fetal? (Ultrassom e Doppler)

11. Diferencie parto a termo, pré-termo e pós-termo.

Respostas

Os exames de rotina para triagem de situações clínicas de maior risco no pré-natal são solicitados no acolhimento da mulher no serviço de saúde, imediatamente após o diagnóstico de gravidez. Alguns exames solicitados deverão ser repetidos no início do 3º trimestre da gestação.

Exames complementar de rotina são:

Hemograma completo – repetir entre 28-30 semanas. Grupo sanguíneo e fator Rh. Sorologia para sífilis (VDRL); repetir entre 28-30 semanas. Glicemia em jejum – repetir entre 28-30 semanas; em gestantes sem fator de risco para diabetes e se o resultado da primeira glicemia for menor que 85 mg/dL. Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG – 75g, 2h) – para os casos triados com fator de risco para diabetes gestacional presente e/ou com glicemia de jejum inicial maior ou igual a 85mg/dL. Exame sumário de urina (Tipo I). Urocultura com antibiograma para o diagnóstico de bacteriúria assintomática – repetir entre 28-30 semanas. Sorologia anti-HIV – repetir entre 28-30 semanas. Sorologia para toxoplasmose, IgG e IgM – repetir trimestralmente se for IgG não reagente. Sorologia para hepatite B (HBSAg). Protoparasitológico de fezes. Colpocitologia oncótica. Bacterioscopia da secreção vaginal – avaliação de perfil bacteriológico do conteúdo vaginal por critério de Nugent, indicada para pacientes com antecedente de prematuridade, possibilitando a detecção e o tratamento precoce da vaginose bacteriana, idealmente antes da 20ª semana. Cultura específica do estreptococo do grupo B, coleta anovaginal entre 35-37 semanas.

Ultrassonografia obstétrica – Caso a gestante inicie o pré-natal precocemente o primeiro ultrassom pode ser realizado entre 10º à 13º semana e deve se repetir entre 20º á 24º semanas.

Pré-natal para o parceiro também está disponível

A assistência do pré-natal bem estruturada pode promover a redução dos partos prematuros e de cesárias desnecessárias, de crianças com baixo peso ao nascer, de complicações de hipertensão arterial na gestação, bem como da transmissão vertical de patologias como o HIV, sífilis e as hepatites.

No entanto, para que essa assistência seja efetiva, é importante que abarque os seguintes aspectos: Captação precoce – quanto antes a gravidez for diagnosticada e a gestante receber os cuidados da equipe perinatal, mais precocemente poderão ser detectados problemas passíveis de controle ou de cura. Frequência e periodicidade adequadas – é preciso garantir que a gestante receba o atendimento necessário em seis consultas, no mínimo, durante a gravidez.

R1 e R2 (https://www.saude.go.gov.br/biblioteca/7637-pré-natal)

Processo pelo qual o disco embrionário bilaminar é convertido em disco embrionário trilaminar (inicio da morfogênese). Durante a gastrulação ocorrem alguns eventos importantes como a formação da linha primitiva, camadas germinativas, placa precordal e notocordal. Cada uma das três camadas germinativas dará origem a tecidos e órgãos específicos:

- Ectoderma: Origina a epiderme, sistema nervoso central e periférico e a várias outras estruturas;

- Mesoderma: Origina as camadas musculares lisas, tecidos conjuntivos, e é fonte de células do sangue e da medula óssea, esqueleto, músculos estriados e dos órgãos reprodutores e excretor;

- Endoderma: Origina os revestimentos epiteliais das passagens respiratórias e trato gastrointestinal, incluindo glândulas associadas.

Mesoderma → Dá origem aos tecidos esqueléticos às células sanguíneas, ao revestimento dos vasos sanguíneos, à musculatura lisa das vísceras.

Ectoderma embrionário→ dá origem a epiderme, aos SNC e SNP, aos olhos e ouvidos internos, células da crista neural e muitos dos tecidos conjuntivos da cabeça.

R5 e R6

Circulação fetal: da veia umbilical ao coração

A v. umbilical chega ao feto e divide-se: 10% vai para o fígado e 90% para o ducto venoso. Se todo sangue passasse pelo fígado, o sangue oxigenado seria misturado na veia portal (saturação 28%) e na veia cava inferior (saturação 28%), ficando com uma concentração muito baixa de O2 para distribuir ao resto do corpo.

Então, o ducto venoso faz esse desvio (shunt) direto para a veia cava inferior. Lá, o sangue mistura-se com sangue pobre em oxigênio e vai em direção ao átrio direito.

Para ter uma ideia, o sangue da veia cava inferior abdominal chega com uma saturação de 28%. Após a mistura, vai para a veia cava inferior torácica com saturação de 67%.

O sangue da veia cava inferior torácica chega ao átrio direito. Lã, mistura-se novamente com sangue da veia cava superior e do seio coronário. A maior parte do sangue passa para o átrio esquerdo por meio do forame oval. A outra pequena parte vai para o ventrículo direito e para as artérias pulmonares.

Ducto Venoso

Recebe sangue da veia umbilical e faz um shunt para a veia cava inferior, impedindo que a maior parte do sangue misture-se com o sangue venoso da veia porta. Além disso, possui um esfíncter que se fecha durante a contração uterina. Serve para proteger o coração do aumento de volume que chega pela veia umbilical durante as contrações.

Do coração para os pulmões e do coração para o corpo

Do átrio direito, a maior parte do sangue passa pelo forame oval e vai para o átrio esquerdo. A menor parte vai do átrio direito para o ventrículo direito e é injetada nas artérias pulmonares.

Da artéria pulmonar, existe o último shunt: o ducto arterioso, que desvia o sangue da circulação pulmonar e manda diretamente para a aorta. Lembre-se: os pulmões e a maior parte dos vasos pulmonares estão colabados, então a resistência é muito grande nessa circulação, difícil para o sangue chegar até os pulmões.

Nessa fase, apenas chega aos pulmões o necessário para nutrir o parênquima. O pouco sangue que passa pela circulação pulmonar retorna ao coração pelas veias pulmonares e chega como sangue venoso ao átrio esquerdo.

Enquanto isso, o sangue que passou pelo forame oval chega ao átrio esquerdo, mistura-se com o sangue que chega das veias pulmonares, passa ao ventrículo esquerdo e é ejetado na aorta.

As artérias coronarianas e os troncos cerebrais são ramos que saem da aorta antes do ducto arterioso. Então, o coração e o cérebro recebem sangue com maior concentração de oxigênio.

Quando o ducto arterioso chega, sangue com maior oxigênio mistura-se novamente com sangue com menos oxigênio. Esse sangue misturado será distribuído aos membros e aos demais órgãos do corpo.

Forame oval

O forame oval realiza um shunt do átrio direito para o átrio esquerdo, outro shunt importante. Ele desvia a maior parte do sangue para não passar pelos pulmões e se misturar com o sangue venoso que está chegando pela veia cava superior e pelo seio coronário no átrio direito e no ventrículo direito.

Ducto arterioso

Esse é o último shunt da circulação fetal. Ele desvia a maior parte do sangue da circulação pulmonar direto para a aorta. Os pulmões e os capilares pulmonares do feto estão colabados, então, apenas a quantidade necessária de sangue circula no pulmão para nutrir o parênquima.

Circulação fetal: do corpo ao umbigo

Após a aorta receber o ducto arterioso, ela distribui o sangue para a circulação sistêmica. Porém, é das artérias ilíacas internas que saem as artérias umbilicais. É interessante notar que a saída de sangue venoso do feto para a mãe não ocorre no ponto mais baixo de saturação.

Ainda há sangue que segue irrigando o resto do corpo e chega como sangue venoso na veia cava inferior. De fato, a saturação nas artérias umbilicais é de 56%, enquanto na veia cava inferior abdominal (antes de receber o ducto venoso) é de 26%.

Circulação pós-nascimento

Após o nascimento, acontecem vários fatos novos em relação à circulação fetal. O bebê começa a respirar, os pulmões abrem-se, e os vasos pulmonares circulam sangue com liberdade.

Quando o cordão umbilical é cortado, o sangue passa em circuito fechado, seguindo o caminho natural de artéria para arteríolas, capilares e vênulas para veias. Esses acontecimentos fazem com que todo sistema precise mudar para se adaptar, e o corpo é muito bom nisso.

Vasos umbilicais

Durante a circulação pós-nascimento, as veias e as artérias umbilicais não têm mais função, por isso, atrofiam. Também não há mais sangue indo para a placenta ou chegando dela.

Como não há essa movimentação da placenta pela veia umbilical, passando pelo ducto venoso e desembocando na veia cava inferior, o sangue chega ao átrio direito com menos pressão. Além disso, sem sangue chegando nas artérias umbilicais (sistema com baixa pressão), a resistência periférica sistêmica aumenta.

Forame oval

Ainda durante a circulação após o nascimento, a pressão do átrio direito iguala-se à do átrio esquerdo, o fluxo da direita para esquerda pelo forame oval para, e ele começa a se fechar.

Ducto arterioso

Com a abertura dos vasos da circulação pulmonar, o sangue da artéria pulmonar flui livremente para os pulmões. Agora, a pressão da aorta é maior que a pressão da artéria pulmonar. Então, o fluxo do ducto arterioso inverte-se, indo da aorta para a artéria pulmonar.

Existem três principais substâncias que fazem o ducto arterioso permanecer aberto:

baixa bradicinina;
baixo oxigênio;
alta prostaglandina E2 e I2 (PGE2 e PGI2).

Com a inversão do fluxo do ducto arterioso, um sangue rico em oxigênio passa pelo ducto, favorecendo o fechamento. Além disso, a expansão pulmonar está relacionada ao aumento de bradicinina e à diminuição de PGE2 e PGI2, o que também favorece o fechamento do tubo.

Circulação fetal: mudanças anatômicas pós-natais

As antigas estruturas que faziam parte do sistema circulatório fetal tornam-se vestigiais.

Modificações do feto:

O terceiro arco aórtico forma a artéria carótida comum e a primeira parte da artéria carótida interna. O restante da artéria carótida interna é composto pela parte cranial da aorta dorsal. A artéria carótida externa é uma ramificação do terceiro arco aórtico

O quarto arco aórtico persiste em ambos os lados, mas seu destino é diferente nos lados direito e esquerdo. No lado esquerdo, ele forma parte do arco da aorta, entre as artérias carótida comum esquerda e subclávia esquerda. No lado direito, ele forma o segmento mais proximal da artéria subclávia, cuja parte distal é composta por uma parte da aorta dorsal direita e pela sétima artéria intersegmental

O quinto arco aórtico nunca se forma ou se forma incompletamente e, em seguida, regride

O sexto arco aórtico, também conhecido como arco pulmonar, dá origem a um ramo importante que cresce na direção do broto pulmonar em desenvolvimento. No lado direito, a parte proximal se transforma no segmento proximal da artéria pulmonar direita. A parte distal desse arco perde sua conexão com a aorta dorsal e desaparece. No lado esquerdo, a parte distal persiste durante a vida intrauterina como o ducto arterioso.

Outras mudanças ocorrem junto com as alterações no sistema do arco aórtico: (1) a aorta dorsal entre a entrada do terceiro e do quarto arcos, conhecida como ducto carotídeo, é obliterada; (2) a aorta dorsal direita desaparece entre a origem da sétima artéria intersegmental e a junção com a aorta dorsal esquerda; e (3) a dobra cefálica, o crescimento do prosencéfalo e o alongamento do pescoço empurram o coração para a cavidade torácica. Assim, as artérias carótida e braquiocefálica se alongam consideravelmente. Como resultado desse deslocamento caudal, a artéria subclávia esquerda, fixada distalmente no broto do braço, altera seu ponto de origem da aorta no nível da sétima artéria intersegmental para um ponto cada vez mais alto, até que ela fique próximo à origem da artéria carótida comum esquerda; por fim, (4) como resultado do deslocamento caudal do coração e do desaparecimento de várias partes dos arcos aórticos, o trajeto dos nervos laríngeos recorrentes fica diferente nos lados direito e esquerdo. Inicialmente, esses nervos, ramos do vago, abastecem os sextos arcos faríngeos. Quando o coração desce, eles se fixam ao redor dos sextos arcos aórticos e ascendem novamente para a laringe, o que contribui para seu trajeto recorrente. No lado direito, quando a parte distal do sexto arco aórtico e o quinto arco aórtico desaparecem, o nervo laríngeo recorrente se move para cima e se fixa ao redor da artéria subclávia direita. Do lado esquerdo, o nervo não se move para cima, uma vez que a parte distal do sexto arco aórtico persiste como o ducto arterioso, que, mais tarde, formará o ligamento arterioso.

Complementação outra fonte

Fisiologia da Circulação Fetal

A circulação fetal difere da extrauterina anatômica e funcionalmente. Ela é estruturada para suprir as necessidades de um organismo em crescimento rápido num ambiente de hipóxia relativa. A única conexão entre o feto e o meio externo é a placenta. Antes do nascimento, o sangue proveniente da placenta, com cerca de 80% de saturação de oxigênio, retorna para o feto pela veia umbilical.

Quando chega ao fígado, a maior parte desse sangue flui pelo ducto venoso diretamente para a veia cava inferior, sem passar pelo fígado. Um volume menor de sangue entra nos sinusóides hepáticos e se mistura com o sangue da circulação porta. O mecanismo de esfíncter no ducto venoso fecha a entrada da veia umbilical e regula o fluxo sanguíneo umbilical pelos sinusóides hepáticos. Esse esfíncter se fecha quando a contração uterina faz com que o retorno venoso seja muito alto, evitando sobrecarga para o coração.

Após um pequeno percurso na veia cava inferior, onde o sangue placentário se mistura com o sangue não oxigenado que retorna dos membros inferiores, ele entra no átrio direito. Após a entrada, é levado para o forame oval pela veia cava inferior, de modo que um volume maior do sangue passa diretamente para o átrio esquerdo. Um pequeno volume de sangue não consegue fazer isso por causa da extremidade inferior do septo secundário, a crista dividens, e permanece no átrio direito. Ali, ele se mistura com o sangue pobre em oxigênio que retorna da cabeça e dos braços através da veia cava superior.

No átrio esquerdo, onde ele se mistura com um pequeno volume de sangue pobre em oxigênio que retorna dos pulmões, o sangue entra no ventrículo esquerdo e na aorta ascendente. Uma vez que, as artérias coronárias e carótida são as primeiras ramificações da aorta ascendente, a musculatura cardíaca e o cérebro são abastecidos com sangue rico em oxigênio.

O sangue pouco oxigenado da veia cava superior flui através do ventrículo direito para o tronco pulmonar. Durante a vida fetal, a resistência nos vasos pulmonares é alta, de modo que, boa parte desse sangue passa diretamente pelo ducto arterioso para a aorta descendente, onde se mistura com o sangue da aorta proximal. Após sua passagem pela aorta descendente, o sangue flui para a placenta pelas duas artérias umbilicais. A saturação de oxigênio nas artérias umbilicais é de aproximadamente 58%. Ao longo de seu percurso desde a placenta até os órgãos do feto, o sangue na veia umbilical perde gradualmente seu alto teor de oxigênio à medida que se mistura com o sangue pobre em oxigênio.

Teoricamente, a mistura sanguínea ocorre nos seguintes locais:

Fígado, pela mistura com um pequeno volume de sangue que retorna do sistema porta.
Veia cava inferior, que carrega sangue desoxigenado que retorna dos membros inferiores, da pelve e dos rins.
Átrio direito, pela mistura com o sangue da cabeça e dos membros superiores.
Átrio esquerdo, pela mistura com o sangue que retorna dos pulmões.
Entrada do ducto arterioso na aorta descendente.

Transição para a Circulação Neonatal

Alterações no sistema vascular ao nascimento são causadas pela cessação do fluxo sanguíneo placentário e pelo início da respiração. Depois que o ducto arterioso se fecha pela contração muscular de sua parede, o volume de sangue que flui pelos vasos pulmonares aumenta rapidamente. Isso, por sua vez, aumenta a pressão no átrio esquerdo. Simultaneamente, a pressão no átrio direito diminui como resultado da interrupção do fluxo sanguíneo placentário.

O septo primário é, então, aposto ao secundário, e o forame oval se fecha funcionalmente. Em resumo, ocorrem as alterações a seguir no sistema vascular após o nascimento. O fechamento das artérias umbilicais, acompanhado pela contração da musculatura lisa em suas paredes, é provavelmente causado por estímulos térmico e mecânico e pela variação na tensão de oxigênio. Funcionalmente, as artérias se fecham alguns minutos após o nascimento, embora a obliteração final do lúmen por proliferação fibrosa leve entre 2 e 3 meses. As partes distais das artérias umbilicais formam os ligamentos umbilicais médios, e as partes proximais permanecem abertas, assim como as artérias vesicais superiores.

O fechamento da veia umbilical e do ducto arterioso ocorre logo após o fechamento das artérias umbilicais. Assim, o sangue da placenta pode entrar no recém-nascido por algum tempo após o nascimento. Após a obliteração, a veia umbilical forma o ligamento redondo hepático na margem inferior do ligamento falciforme. O ducto venoso, que segue do ligamento redondo até a veia cava inferior, também é ocluído e forma o ligamento venoso.

O fechamento do ducto arterioso ocorre pela contração da sua parede muscular quase imediatamente após o nascimento e é mediado pela bradicinina, uma substância liberada pelos pulmões durante a insuflação inicial. Acredita-se que a oclusão anatômica completa pela proliferação da íntima leve entre 1 e 3 meses. No adulto, o ducto arterioso ocluído forma o ligamento arterioso.

O fechamento do forame oval é causado pelo aumento de pressão no átrio esquerdo combinado com diminuição da pressão do lado direito. A primeira respiração pressiona o septo primário contra o septo secundário. Entretanto, durante os primeiros dias de vida, esse fechamento é reversível. O choro do recém-nascido cria um desvio da direita para a esquerda, que é responsável por episódios cianóticos dos recém-nascidos. A aposição constante leva gradualmente à fusão dos dois septos em cerca de 1 ano. Contudo, em 20% dos indivíduos, um fechamento anatômico perfeito nunca ocorre havendo assim, a persistência do forame oval.

Referências

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MATTOS, Sandra S. Fisiologia da Circulação Fetal e Diagnósticos das Alterações Funcionais do Coração do Feto. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v.69, n.3, 1997.
Tortora, Gerar J. Corpo Humano Fundamentos de Anatomia e Fisiologia. Artimed Edtografia, São Paulo, 1997.
KEITH L. MOORE/ T.V.N. PERSAUD. Embriologia Clínica - 10° edição - Elsevier Editora. 2016
SADLER, T.W. Langman – Embriologia Médica. 14ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2019

Define-se sofrimento fetal agudo como a presença de hipoxemia e hipercapnia (acidose metabólica) decorrentes do comprometimento da troca de gases. Na maioria das vezes ocorre durante o trabalho de parto. Porém, em algumas situações pode ser observado no período anteparto.

ETIOLOGIA

-Insuficiência úteroplacentária aguda

-Hiperatividade uterina (hipersistolia, taquissistolia, hipertonia), sem causa evidente ou:

Após administração intempestiva e imprudente de ocitócicos.

Associada à pré-eclâmpsia.

Associada ao parto obstruído.

-Hipotensão arterial materna:

Hemorragias.

Mau posicionamento da paciente.

Anestesia de condução.

Insuficiência fetoplacentária aguda

o Associada a patologia funicular:

Circulares (cervical, em membros, no abdome)

Nós falsos e verdadeiros

Procidência e prolapso

o Por autocompressão

Oligodramnia

PROFILAXIA

· Reduzir a ansiedade materna proporcionando ambiente tranqüilo e incentivando o apoio familiar.

· Não efetuar amniotomia precoce.

· Não acelerar o parto que progride normalmente.

· Só utilizar ocitocina quando a evolução do parto se detém ou se retarda por deficiência na contratilidade uterina.

· Se houver indicação médica para indução do parto, observar rigorosamente as rotinas referidas no capítulo correspondente.

· Monitorar todos os partos induzidos e/ou de alto-risco.

· Diagnosticar tempestivamente e corrigir os distúrbios da contratilidade uterina.

· Corrigir prontamente a hipovolemia, a hipotensão, a hipoglicemia e os distúrbios eletrolíticos maternos.

DIAGNÓSTICO

· Alterações da freqüência cardíaca fetal (fcf) e do traçado cardiotocográfico

o Taquicardia: frequência cardíaca fetal com valores acima de 160 bpm, por período superior a 10 minutos, sinalizará hipoxemia fetal (exceto nos casos de febre materna, uso de drogas simpaticomiméticas). No traçado cardiotocográfico, poderá estar acompanhada de alterações como a perda das acelerações, a mudança do traçado (perda das oscilações da linha de base) e a presença de desacelerações.

o Bradicardia: frequência cardíaca abaixo de 110 bpm, por período superior a 10 minutos; poderá converter-se em bradicardia severa evoluindo para óbito fetal. Na cardiotocografia pode representar sofrimento fetal agudo quando acompanhada de perda das acelerações e/ou das oscilações da linha de base, e na presença de desacelerações.

o Desacelerações (dips) tardias: são as desacelerações retardadas em relação à contração uterina (o tempo entre o pico da contração e o fundo do dip é igual ou maior que 18 - 30 segundos). Estão associadas à estase de sangue interviloso e são sempre ominosas para o feto, acompanhadas de qualquer valor da frequência cardíaca fetal basal. Na ausência de acelerações e movimentos fetais, com oscilação lisa, evoluem para bradicardia terminal e morte intraparto.

o As desacelerações variáveis: irão adquirir significado patológico quando apresentarem elevada frequência de aparecimento, forem profundas (60 bpm), apresentarem retorno lento (ausência de aceleração compensatória), houver perda das acelerações, ocorrer modificação das oscilações da linha de base (linha de base com padrão liso) e a frequência cardíaca fetal basal de modo geral apresentar taquicardia.

· Mecônio

o O achado de mecônio, por si só, não é sinal de sofrimento fetal agudo.

o Exige maior cuidado do obstetra no acompanhamento da vitabilidade fetal, quando do tipo recente, espesso tipo pasta de ervilha.

o Sugere sofrimento fetal quando acompanhado de alterações da frequência cardíaca fetal. A ausência de acelerações e de movimentos fetais, durante o trabalho de parto representam marcadores importantes de baixa oxigenação fetal.

Indícios de sofrimento fetal: Diminuição da movimentação do bebê, perda de sangue, perda de líquido e dor súbita em abdômen.

CONDUTA

· A ansiedade da parturiente é amenizada com a presença constante do médico assistente.

· Administrar oxigênio sob máscara, 8 a 10 l/min.

· Alterar a posição da paciente para decúbito lateral.

· Suspender a infusão de ocitocina venosa, mantendo-se a via de acesso com soro glicosado.

· Se presente hipotensão arterial materna pelo uso de anestesia de bloqueio, corrigir com infusão de líquidos e vasiconstritores.

· Abreviar o período expulsivo com o uso do fórcipe, desde que presentes condições de praticabilidade.

· No insucesso das medidas assumidas, indicar operação cesariana de urgência. Enquanto se aguarda o início do procedimento, pode-se prescrever uterolíticos: (Salbutamol, 5mg em 500 ml de SG, 20 gotas por minutos (10microg/min). Nestes casos, logo após a saída da massa placentária infundir ocitocina venosa para evitar graves hipotonias: (20 UI em 500 ml de soro glicosado a 5%, perfundidas na velocidade de 20 gotas/min – 40 mUI/min).

LEMBRETES

· A mudança do padrão oscilatório para o liso terá reflexo sobre o bem-estar fetal. O traçado liso sempre será sinal de sofrimento fetal agudo.

· As desacelerações precoces, quando de início precoce no trabalho de parto, tenderão para o sofrimento fetal agudo, quando estiverem acompanhadas de perdas de aceleração e de oscilação da linha de base, independentemente do valor da frequência basal. Elas serão consideradas como achado normal somente na fase final do período expulsivo.

· A ausência de acelerações e de movimentos fetais, durante o trabalho de parto, representam marcadores importantes de baixa oxigenação fetal.

http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/sofrimento_fetal_agudo.pdf

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9. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J.. Obstetrícia fundamental, 12.ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2011.

O corticóide estimula a síntese e a liberação do surfactante no alvéolo pulmonar.

Sua utilização no período antenatal está associada à redução não apenas na incidência da síndrome de angústia respiratória, como também de outras complicações, como hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular, retinopatia da prematuridade, enterocolite necrotizante, persistência do canal arterial e, principalmente, da mortalidade neonatal.

INDICAÇÕES

· Deve ser administrado a gestantes entre 24 e 33 6/7 semanas, sempre que houver risco de parto pré- termo, incluindo gestações múltiplas e ruptura prematura de membranas (RPMO).

· Pode ser considerada a administração às gestantes com idade gestacional a partir de 23 semanas, que estão em risco de parto pretermo em 7 dias, baseada em decisão familiar, independente da presença de RPMO e do número de fetos.

· O uso do corticóide no período periviável deve estar baseado em decisão familiar acerca da possiblidade de ressuscitação neonatal, e deve ser considerado nesse contexto.

· Um ciclo único de betametasona é recomendado para gestantes entre 34 e 36 6/7 semanas de gestação, em risco de parto pretermo em 7 dias, e que não receberam dose previa de corticóide.

· Não se recomenda ciclos repetidos regularmente (mais de 2).

· Se a gestante está com menos de 34 semanas, ainda em risco de parto pretermo em até 7 dias, e já recebeu um ciclo há mais de 14 dias, pode-se considerar um novo ciclo de corticóide. Conforme o quadro clínico, este novo ciclo poderá ser administrado após 7 dias do ciclo anterior.

· Nos casos de cesárea eletiva entre 34 e 36 6/7 semanas de gestação, o uso do corticóide pode ser considerado, após avaliação e discussão com a equipe que acompanha o caso.

ACELERAÇÃO

· Betametasona: 12mg IM (6mg de fosfato e 6 de acetato). Repetir a mesma dose em 24 horas.

· Dexametasona: 6mg IM de 12/12 horas em um total de quatro doses.

· Efeito máximo da medicação ocorre 24 horas após a administração da última dose.

· Atenção quanto ao uso concomitante de tocolílticos beta-agonistas pelo risco de edema pulmonar.

· A mortalidade neonatal é menor, mesmo quando o parto ocorre em menos de 24 horas do uso do corticóide.

http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/aceleracao_da_maturidade_fetal.pdf

O problema da prematuridade atinge 15 milhões de crianças todos os anos ao redor do mundo: 1 em cada 10 bebês nasce prematuro. E esse número continua aumentando, apesar do número total de nascimentos estar diminuindo gradativamente. Isso significa que há um aumento significativo de recém-nascidos vulneráveis a cada ano, bem como o número dos chamados “ex-prematuros” é cada vez maior.

À medida que essas crianças crescem, têm maior risco para problemas de aprendizagem e comportamentais, deficiências motoras, infecções respiratórias crônicas e doenças cardiovasculares ou diabetes, em comparação com bebês nascidos a termo.

Apesar do elevado número de nascimentos prematuros e dos riscos decorrentes, a maioria da população não está ciente de que muitas vezes é possível prevenir o parto prematuro e suas consequências para a saúde do bebê.

No Brasil, 340 mil bebês nascem prematuros todo ano, o equivalente a 931 por dia ou a 6 prematuros a cada 10 minutos. Mais de 12% dos nascimentos no país acontecem antes da gestação completar 37 semanas, o dobro do índice de países europeus.

Bebês prematuros são aqueles que nascem antes de 37 semanas de gestação, cuja duração completa é entre 37 e 42 semanas, ou 9 meses.

Podem ser divididos em “prematuros extremos”, os que vieram ao mundo antes das 28 semanas e correm mais risco de vida do que os bebês que nascem algum tempo depois, pois apresentam um estado de saúde muito frágil.

Os prematuros considerados “intermediários”, que nascem entre 28 e 34 semanas e constituem a maior parte dos prematuros.

E os chamados “prematuros tardios”, que nascem entre 34 até 37 semanas. Este é um grupo que aumentou bastante no Brasil nos últimos anos e que preocupa em termos de saúde pública.

Quanto mais prematuro for o bebê, mais imaturos serão os seus órgãos e maior será o risco de complicações, especialmente aqueles nascidos antes de 34 semanas de gestação.

A dificuldade de cuidado do prematuro está, não só na fragilidade dos órgãos, mas principalmente do cérebro. O baixo peso, considerado abaixo de 1500g também é um fator que preocupa muito, pois é um grande desafio conseguir fazer uma recuperação nutricional ao longo das primeiras semanas de vida desse bebê.

Porém, devido ao avanço da tecnologia e da assistência prestada nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais, a sobrevida desses bebês tem aumentado muito nas últimas décadas.

O diagnóstico tardio da gravidez ou a identificação, também tardia, ou o tratamento inadequado de doenças que tragam prejuízos à saúde da mãe ou do feto, podem ser considerados como riscos para um nascimento antecipado.

O parto prematuro, dependendo do momento em que ocorre, pode ser uma situação de risco tanto para o bebê quanto para a gestante. As principais complicações na gestação que podem levar à prematuridade são:

– Infecções; – Insuficiência istmocervical (abertura do colo do útero); – Colo do útero curto; – Partos prematuros anteriores; – Rotura prematura da bolsa; – Tabagismo; – Miomas; – Gravidez de múltiplos; – Descolamento prematuro da placenta; – Diabetes gestacional; – Pré-eclâmpsia (aumento da pressão arterial na gravidez); – Alterações clínicas na gestante ou no feto que necessitem de interrupção antes do tempo esperado.

A prevenção da prematuridade se inicia antes mesmo da gestação, com o planejamento familiar adequado, seguido do acompanhamento pré-natal, que busca assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e atividades educativas e preventivas.

Fontes: -Associação Brasileira da Pais, Familiares, Amigos e Cuidadores de Bebês Prematuros (Prematuridade) -Dr. Dráuzio Varella -European Foundation for the Care of Newborn Infants (EFCNI) -Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF Fiocruz) -Ministério da Saúde -Secretaria de Saúde do Distrito Federal

R10

Estimativa da Idade Fetal

As medidas ultrassonográficas do comprimento cabeça-nádegas (CCN) do feto podem ser usadas para determinar o seu tamanho e a idade provável e oferecer uma previsão da data provável do parto. As medidas da cabeça fetal e do comprimento do fêmur também são usadas para avaliar a idade. Na prática clínica, a idade gestacional geralmente é cronometrada a partir do início do último período menstrual normal (UPMN).

Em embriologia, a idade gestacional baseada no UPMN é supérflua porque a gestação (momento da fecundação) não se inicia até que o oócito seja fecundado, o que ocorre por volta da metade do ciclo menstrual. Essa diferença no emprego do termo idade gestacional pode provocar confusão; portanto, é importante que a pessoa que esteja solicitando o exame ultrassonográfico empregue a terminologia embriológica.

O período intrauterino pode ser dividido em dias, semanas ou meses, mas a confusão surge quando não se afirma se a idade é calculada a partir do início do UPMN ou do dia estimado da fecundação do oócito. As dúvidas sobre a idade surgem quando meses são usados, particularmente quando não é estabelecido se o período indica meses do calendário (28 a 31 dias) ou meses lunares (28 dias). A menos que seja afirmado de outro modo, a idade embriológica ou fetal neste livro é calculada a partir do momento estimado da fecundação.

Trimestres da Gestação

Clinicamente, o período gestacional é dividido em três trimestres, cada um durando três meses. Por volta do final do primeiro trimestre, um terço da duração da gravidez, os principais sistemas terão se desenvolvido (Tabela 6-1). No segundo trimestre, o feto cresce o suficiente em tamanho de modo que um bom detalhamento anatômico pode ser visualizado durante a ultrassonografia. Durante esse período, a maior parte dos principais defeitos congênitos pode ser detectada com o emprego de ultrassonografia de alta resolução em tempo real. Por volta do início do terceiro trimestre, o feto pode sobreviver se nascer prematuramente. O feto atinge um importante marco do seu desenvolvimento na 35a semana pesando, aproximadamente, 2.500 g; esses dados são usados para definir o nível de maturidade fetal. Na 35a semana, os fetos geralmente sobrevivem se nascerem prematuramente.

Medidas e Características dos Fetos

Diversas medidas e características externas são úteis na estimativa da idade fetal (Tabela 6-1). O CCN é o método de escolha para a estimativa da idade fetal até o final do primeiro trimestre porque há muito pouca variabilidade no tamanho fetal durante esse período. No segundo e terceiro trimestres, várias estruturas podem ser identificadas e medidas ultrassonograficamente, mas as medidas mais comuns são o diâmetro biparietal (o diâmetro da cabeça entre as duas eminências parietais), a circunferência da cabeça, a circunferência abdominal, o comprimento femoral e o comprimento do pé.

O peso é frequentemente um critério útil para a estimativa da idade, mas pode haver uma discrepância entre a idade e o peso, particularmente quando a mãe apresentou distúrbios metabólicos, tais como o diabetes melito, durante a gravidez. Nesses casos, o peso frequentemente excede o valor considerado normal para o CCN correspondente. As dimensões fetais obtidas através das mensurações ultrassonográficas se aproximam muito das medidas obtidas a partir de fetos espontaneamente abortados. A determinação do tamanho fetal, especialmente da circunferência da cabeça, é útil para o obstetra no cuidado das suas pacientes.

OBSERVAÇÃO

Estimativa da idade do embrião

A estimativa da idade de embriões recuparados após aborto espontâneo, por exemplo, são determinadas a partir de suas características externas e pela medida de seu comprimento (Figs. 5-19 e 5-20; Tabela 5-1). Entretanto, o tamanho, isoladamente, pode ser um critério incerto, pois em alguns embriões a taxa de crescimento diminuiu progressivamente antes da morte. Os embriões de terceira semana e início de quarta semana são retilíneos (Fig. 5-20A), portanto, sua medida indica o maior comprimento. O comprimento cabeça-nádegas (CCN) é mais frequentemente usado em embriões mais velhos (14 a 18 semanas) (Fig. 5-20B). Como não há um marcador anatômico que claramente indique o CCN, é considerado que o maior CCN é o mais preciso. A altura em pé ou comprimento cabeça-calcanhar, é algumas vezes medida.

O comprimento do embrião é apenas um dos critérios para o estabelecimento da idade. O Sistema Carnegie de Estagiamento do Embrião é utilizado internacionalmente; seu uso permite que comparações possam ser feitas entre os achados de vários profissionais (Tabela 5-1).

Estimativa da idade gestacional e do embrião

Por convenção, os obstetras datam a gestação presumidamente a partir do primeiro dia do último período menstrual normal (UPMN). Essa idade gestacional na embriologia é superficial, pois a gestação não se inicia até que ocorra a fecundação de um oócito. A idade do embrião se inicia na fecundação, aproximadamente 2 semanas após o UPMN. A idade da fecundaçãoé usada em pacientes que passaram por uma fertilização in vitro ou inseminação artificial.

O conhecimento da idade do embrião é importante, pois afeta os cuidados clínicos, especialmente quando são necessários procedimentos invasivos, tais como na coleta das vilosidades coriônicas e na amniocentese. Em algumas mulheres, a estimativa da idade gestacional a partir apenas do seu histórico menstrual pode não ser confiável. A probabilidade de erro no estabelecimento do UPMN é maior em mulheres que engravidam após cessarem o uso de contraceptivos orais, pois o intervalo entre a interrupção dos hormônios e o início da ovulação é altamente variável. Em outras mulheres, um ligeiro sangramento uterino (escape), que algumas vezes ocorre durante a implantação do blastocisto, pode ser erroneamente interpretado pela mulher como uma pequena menstruação.

Outros fatores que contribuem para uma estimativa errônea da UPMN inclui a oligomenorreia

(menstruação escassa), gestação no período pós-parto (isto é, algumas semanas após o nascimento do bebê) e o uso de dispositivos intrauterinos. A despeito de possíves fontes de erro, o UPMN é um critério confiável na maioria dos casos. A avaliação ultrassonográfica do tamanho do embrião e da cavidade coriônica possibilita aos clínicos obterem uma estimativa precisa da data da concepção (Fig. 5-19).

O dia em que a fecundação ocorre é o ponto de referência mais preciso para a estimativa da idade; é comumente calculado a partir do momento estimado da ovulação, pois o oócito é normalmente fecundado em 12 horas após a ovulação. As informações sobre a idade do embrião devem indicar o ponto de referência usado, isto é, dias após o UPMN ou após o tempo estimado da fecundação.

KEITH L. MOORE/ T.V.N. PERSAUD. Embriologia Clínica - 10° edição - Elsevier Editora. 2016

R11

A classificação da idade gestacional dos recém-nascidos é de fundamental importância, pois possibilita o planejamento dos cuidados e tratamentos específicos com o bebê. Considera-se como idade gestacional ao nascer, o tempo provável de gestação até o nascimento, medido pelo número de semanas entre o primeiro dia da última menstruação e a data do parto. O tempo de uma gestação desde a data da última menstruação até seu término é de 40 semanas. Sendo assim, considera-se:

a) RN pré-termo – toda criança nascida antes de 37 semanas de gestação;

b) RN a termo – toda criança nascida entre 37 e 42 semanas de gestação;

c) RN pós-termo – toda criança nascida após 42 semanas de gestação.

A prematuridade se caracteriza pela interrupção do processo de desenvolvimento fetal antes de se completarem 37 semanas gestacionais, período em que os diferentes órgãos e sistemas estariam em importante desenvolvimento e maturação.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é estimado que a cada ano cerca de 15 milhões de recém-nascidos nasçam prematuros, ou seja, em um momento em que seu organismo não esteja suficientemente desenvolvido para a vida extra uterina. O nascimento prematuro se divide em subcategorias em função da idade gestacional, sendo o lactente classificado como:

- Prematuro extremo quando nasce com menos de 28 semanas gestacionais; - Muito prematuro quando o nascimento ocorre entre 28 e 32 semanas gestacionais; - Prematuro moderado a tardio quando nasce entre 32 e 37 semanas gestacionais.

O lactente pré-termo, nascido antes de 37 semanas de gestação, apresenta dificuldades para adquirir habilidades motoras fundamentais, atraso na aquisição da linguagem e problemas de coordenação motora. Dessa forma, é importante fazer a correção da idade nos lactentes nascidos pré-termo durante o primeiro ano de vida, para que não haja comparações errôneas sobre sua evolução neuro-sensório-motora, pressupondo que ele pode encontrar-se em atraso quando de fato está normal.

A fisioterapia pediátrica também engloba os cuidados com os bebês prematuros, nascidos antes das 37 semanas de gestação. O cuidado fisioterapêutico para prematuros tem início ainda na fase da incubadora e é fundamental para o desenvolvimento motor e respiratório da criança. Este tratamento pode ser um diferencial para que o bebê ganhe força e resistência e possa deixar a UTI neonatal em um tempo menor. O tratamento de fisioterapia para esses bebês deve continuar mesmo após a alta hospitalar, pois irá garantir que a criança continue com um desenvolvimento saudável e não tenha limitações futuras quanto a questão motora e respiratória.

https://www.ftneuroped.ufscar.br/noticias/dia-mundial-da-prematuridade/#:~:text=Sendo%20assim%2C%20considera%2Dse%3A,ap%C3%B3s%2042%20semanas%20de%20gesta%C3%A7%C3%A3o.

Definições

Outra fonte (DATASUS)

Peso ao nascer

É a primeira medida de peso do feto ou recém-nascido obtida após o nascimento.

Baixo peso ao nascer

Menos de 2 500 g (até 2 499 g, inclusive).

Peso muito baixo ao nascer

Menos de 1 500 g (até 1 499 g, inclusive).

Peso extremamente baixo ao nascer

Menos de 1 000 g (até 999 g, inclusive)

Idade gestacional

A duração da gestação é medida a partir do primeiro dia do último período menstrual normal. A idade gestacional é expressa em dias ou semanas completas (por exemplo: eventos que ocorrem de 280 a 286 dias após o início do último período menstrual normal são considerados como ocorridos na marca de 40 semanas de gestação).

Pré-termo

Menos de 37 semanas completas (menos de 259 dias) de gestação.

Termo

De 37 semanas a menos de 42 semanas completas (259 a 293 dias) de gestação.

Pós-termo

42 semanas completas ou mais (294 dias ou mais) de gestação.

Período perinatal

O período perinatal começa em 22 semanas completas (154 dias) de gestação (época em que o peso de nascimento é normalmente de 500 g), e termina com sete dias completos após o nascimento.

Período neonatal

O período neonatal começa no nascimento e termina após 28 dias completos depois do nascimento. As mortes neonatais (mortes entre nascidos vivos durante os primeiros 28 dias completos de vida) podem ser subdivididas em mortes neonatais precoces, que ocorrem durante os primeiros sete dias de vida, e mortes neonatais tardias, que ocorrem após o sétimo dia mas antes de 28 dias completos de vida.

Notas sobre as definições

i. Para nascidos vivos, o peso ao nascer deve preferivelmente ser medido durante a primeira hora de vida antes que ocorra perda de peso pós-natal significativa. Embora as tabulações estatísticas incluam agrupamentos de 500 g para o peso ao nascer, os pesos não devem ser registrados nesses agrupamentos. O peso real deve ser registrado ao grau de exatidão com o qual é medido.

ii. As definições de peso ao nascer “baixo”, “muito baixo” e “extremamente baixo” não constituem categorias mutuamente exclusivas. Abaixo dos limites estabelecidos, elas são totalmente inclusivas e portanto se superpõem (i.e, “baixo” inclui “muito baixo” e “extremamente baixo”, enquanto “muito baixo” inclui “extremamente baixo”).

iii. A idade gestacional é freqüentemente uma fonte de confusão quando os cálculos são baseados em datas menstruais. Para os propósitos de cálculos da idade gestacional a partir da data do primeiro dia do último período menstrual normal e a data do parto, deve-se ter em mente que o primeiro é dia zero e não o dia um; os dias 0-6 correspondem então à “semana zero completa”, os dias 7-13 à “semana completa um”, e a quadragésima semana da gravidez atual é sinônimo de “semana completa 39”. Quando a data do último período menstrual normal não é disponível, a idade gestacional deve ser baseada na melhor estimativa clínica. Para se evitar confusão, as tabulações devem indicar tanto semanas quanto dias.

iv. A idade à morte durante o primeiro dia de vida (dia zero) deve ser registrada em unidades de minutos completos ou de horas completas de vida. Para o segundo (dia 1), terceiro (dia 2) e até 27 dias completos de vida, a idade à morte deve ser registrada em dias.

http://www2.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/definicoes.htm

Outra fonte (Moore)

A termo (38 semanas), a maior parte dos fetos geralmente atinge um CCN de 360 mm e um peso de, aproximadamente, 3.400 g. A quantidade de gordura amarela é de, aproximadamente, 16% do peso corporal. Um feto ganha cerca de 14 g de gordura por dia durante essas últimas semanas. O tórax é proeminente e as mamas frequentemente se projetam ligeiramente em ambos os sexos. Os testículos geralmente estão na bolsa escrotal no recém-nascido a termo do sexo masculino; os neonatos prematuros do sexo masculino comumente exibem ausência da descida testicular. Embora no recém-nascido a termo a cabeça seja menor em relação ao restante do corpo do que o era anteriormente na vida fetal, ela ainda é uma das maiores regiões do feto. Em geral, os fetos do sexo masculino são maiores e pesam mais ao nascer do que os femininos.

Data provável do parto

A data provável do parto de um feto é de 266 dias ou 38 semanas após a fecundação, ou seja, 280 dias ou 40 semanas após o UPMN (Tabela 6-2). Aproximadamente 12% dos fetos nascem uma ou duas semanas após a data provável do parto.

Viabilidade dos fetos

A viabilidade é definida como a capacidade de sobrevivência dos fetos no ambiente extrauterino. A maior parte dos fetos pesando menos de 500 g ao nascer geralmente não sobrevive. Muitos lactentes a termo, com baixo peso ao nascer, resultam de uma restrição do crescimento intrauterino (RCIU). Consequentemente, se oferecido um cuidado pós-natal especializado, alguns fetos pesando menos de 500 g podem sobreviver; eles são denominados recém-nascidos com peso extremamente baixo ao nascer ou recém-nascido imaturo.

A maior parte dos fetos pesando entre 750g e 1500 g geralmente sobrevive, mas complicações podem ocorrer; eles são denominados recém-nascidos prematuros. A cada ano, aproximadamente 500.000 bebês pré- termos nascem nos Estados Unidos. Muitos desses bebês sofrem de complicações graves médicas ou de mortalidade (óbito) precoce. O uso antenatal de esteroides e a administração pós-natal de surfactante endotraqueal reduziram grandemente as taxas de mortalidade aguda e de longo prazo. A prematuridade é uma das causas mais comuns de óbito perinatal.

Síndrome da pós-maturidade

O prolongamento da gravidez por três ou mais semanas além da data esperada do parto ocorre em 5 a 6% das mulheres. Alguns bebês nessas gestações desenvolvem a síndrome da pós-maturidade, que pode estar associada à dismaturidade fetal: ausência de gordura subcutânea, enrugamento da pele, ou coloração cutânea por mecônio (fezes de coloração esverdeada) e, frequentemente, peso excessivo. Os fetos com essa síndrome apresentam um maior risco de mortalidade. O trabalho de parto geralmente é induzido quando o feto é pós- maduro.

KEITH L. MOORE/ T.V.N. PERSAUD. Embriologia Clínica - 10° edição - Elsevier Editora. 2016

Outra fonte:

Procedimentos para avaliação do estado fetal

A perinatologia é o ramo da medicina que se preocupa com o bem-estar geral do feto e do neonato, geralmente cobrindo o período de, aproximadamente, 26 semanas após a fecundação até quatro semanas após o parto. Essa subespecialidade médica combina aspectos da obstetrícia e da pediatria.

Ultrassonografia

A ultrassonografia é a modalidade primária de imagens na avaliação dos fetos devido à sua ampla disponibilidade, baixo custo, qualidade das imagens e ausência de efeitos adversos. O saco coriônico e o seu conteúdo podem ser visualizados pela ultrassonografia durante os períodos embrionário e fetal. Os tamanhos placentário e fetal, partos múltiplos, anomalias do formato placentário e apresentações anormais também podem ser determinados.

As varreduras ultrassonográficas oferecem mensurações precisas do diâmetro biparietal do crânio fetal, a partir do qual estimativas bastante seguras da idade e comprimento fetal podem ser feitas. As Figuras 6-10 e 6- 12 ilustram como detalhes do feto podem ser observados nessas imagens. Os exames ultrassonográficos também são úteis para o diagnóstico de gestações anormais em um estágio muito precoce. Os rápidos avanços da ultrassonografia tornaram essa técnica a principal ferramenta para o diagnóstico de anomalias pré- natais. A biópsia dos tecidos fetais, como da pele, fígado, rim e músculo, pode ser realizada com orientação

ultrassonográfica.

Amniocentese Diagnóstica

Esse é um procedimento diagnóstico pré-natal invasivo comum, geralmente realizado entre 15 a 18 semanas de gestação. O líquido amniótico é coletado através da inserção de uma agulha de calibre 22 através das paredes abdominal anterior e uterina maternas até a cavidade amniótica através da perfuração do cório e do âmnio (Fig. 6-13A). Uma vez que há relativamente pouco líquido amniótico antes da 14a semana, a amniocentese é de difícil realização antes desse momento. O volume do líquido amniótico é de, aproximadamente, 200 mL, de modo que 15 a 20 mL podem ser retirados com segurança. A amniocentese é relativamente isenta de risco, especialmente quando o procedimento é realizado por um médico experiente utilizando orientação ultrassonográfica em tempo real para o delineamento da posição do feto e da placenta.

Ensaio para Alfafetoproteína

A alfafetoproteína (AFP) é uma glicoproteína que é sintetizada pelo fígado fetal, pela vesícula umbilical e pelo intestino. A AFP é encontrada em altas concentrações no soro fetal, com os níveis atingindo o seu máximo em 14 semanas após o UPMN. Somente pequenas concentrações de AFP normalmente penetram no líquido amniótico.

Alfafetoproteína e anomalias fetais

A concentração da AFP está elevada no líquido amniótico que circunda os fetos com graves defeitos do sistema nervoso central e da parede abdominal ventral. A concentração de AFP no líquido amniótico é medida por imunoensaio; quando a medida é conhecida e a triagem ultrassonográfica é realizada, aproximadamente 99% dos fetos com defeitos graves podem ser diagnosticados no pré-natal. Quando um feto apresenta um defeito do tubo neural aberto, a concentração de AFP provavelmente também estará mais alta do que o normal no soro materno. A concentração de AFP no soro materno é mais baixa do que o normal quando o feto apresenta síndrome de Down (trissomia do 21), síndrome de Edwards (trissomia do 18), ou outros defeitos cromossômicos.

Estudos Espectrofotométricos

O exame do líquido amniótico por estudos espectrofotométricos pode ser usado para a avaliação do grau de eritroblastose fetal, também denominada doença hemolítica do neonato. Essa doença resulta da destruição das hemácias fetais por anticorpos maternos. A concentração de bilirrubina (e de outros pigmentos relacionados) se correlaciona com o grau de doença hemolítica.

Amostra de Vilosidade Coriônica

As biópsias de tecido trofoblástico (5 a 20 mg) podem ser obtidas pela inserção de uma agulha, orientada por ultrassonografia, através das paredes abdominal e uterina da mãe (inserção transabdominal) para o interior da cavidade uterina (Fig. 6-13B). A coleta de vilosidade coriônica (CVC) também pode ser realizada por via transcervical através da passagem de um catéter de polietileno pelo colo sob orientação ultrassonográfica em tempo real. Para a avaliação da condição de um feto em risco, o cariótipo fetal (características cromossômicas) pode ser obtido; desse modo, com o emprego da CVC, um diagnóstico pode ser estabelecido semanas antes do que seria possível através da amniocentese.

Valor diagnóstico da coleta de amostras de vilosidades coriônicas

As biópsias de vilosidades coriônicas são usadas para detecção de anomalias cromossômicas, erros inatos do metabolismo e de distúrbios ligados ao X. A CVC pode ser realizada entre 10 e 12 semanas de gestação. A taxa de perda fetal é de, 0,5% a 1%, uma taxa que é ligeiramente superior àquela da amniocentese. Os relatos relativos a um aumento do risco de defeitos nos membros após a CVC são conflitantes. A vantagem da CVC sobre a amniocentese é a de poder ser realizada mais cedo, de modo que os resultados da análise cromossômica estarão disponíveis várias semanas antes.

Culturas Celulares e Análise Cromossômica

A prevalência de distúrbios cromossômicos é de, aproximadamente, um a cada 120 recém-nascidos. O sexo fetal e as aberrações cromossômicas podem ser determinados por meio do estudo dos cromossomos em células fetais cultivadas obtidas durante a amniocentese. Se a concepção ocorrer por meio de tecnologias de reprodução assistida, é possível obter células fetais pela realização de uma biópsia do blastocisto em maturação. Essas culturas são comumente realizadas quando uma anomalia cromossômica, como, por exemplo, a síndrome de Down, é suspeitada. O conhecimento do sexo fetal pode ser útil no diagnóstico da presença de graves doenças hereditárias ligadas ao sexo, tais como a hemofilia (um distúrbio hereditário da coagulação do sangue) e a distrofia muscular (um distúrbio hereditário degenerativo progressivo que afeta a musculatura esquelética). Além disso, as microdeleções e as microduplicações, assim como os rearranjos subteloméricos, podem atualmente ser detectados por hibridização in situ fluorescente. Os erros inatos do metabolismo nos fetos também podem ser detectados pelo estudo de culturas celulares. As deficiências enzimáticas podem ser determinadas pela incubação de células recuperadas do líquido amniótico e, então, da detecção da deficiência de enzimas específicas nessas células.

Fetoscopia

Utilizando instrumentos de fibra óptica, as partes externas do corpo fetal podem ser diretamente observadas. O fetoscópio geralmente é introduzido através das paredes abdominal e uterina maternas até a cavidade amniótica. A fetoscopia geralmente é realizada entre a 17a e 20a semana de gestação, mas com as novas abordagens, como, por exemplo, a fetoscopia transabdominal com agulha fina, é possível detectar determinados defeitos embrionários ou fetais durante o primeiro trimestre. Devido ao alto risco para o feto em comparação com os demais procedimentos diagnósticos fetais, a fetoscopia agora possui menos indicações para o diagnóstico pré-natal de rotina ou para o tratamento fetal. A fetoscopia combinada à coagulação a laser é usada para tratar condições fetais como, por exemplo, a síndrome da transfusão feto-fetal. A fetoscopia também foi usada para liberar bandas amnióticas).

Coleta Percutânea de Amostras do Sangue do Cordão Umbilical

Amostras de sangue fetal podem ser obtidas diretamente a partir da veia umbilical através da coleta de amostras de sangue do cordão, ou cordocentese, para o diagnóstico de várias condições anormais fetais, incluindo aneuploidia, restrição do crescimento fetal e anemia fetal. A coleta percutânea de amostras do cordão umbilical geralmente é realizada após 18 semanas de gestação sob orientação ultrassonográfica direta, que pode ser usada para localizar o cordão umbilical e os seus vasos. O procedimento também permite o tratamento do feto diretamente, incluindo a transfusão de concentrado de hemácias para o tratamento da anemia fetal resultante da isoimunização.

Imagens de Ressonância Magnética

As imagens de ressonância magnética (IRM) podem ser usadas para o planejamento do tratamento fetal, para proporcionar mais informações relativas a um defeito que tenha sido detectado nas imagens ultrassonográficas. As vantagens importantes das IRM são que ela não emprega radiações ionizantes e que possui contraste e alta resolução para os tecidos moles (Fig. 6-15).

Monitoramento Fetal

O monitoramento constante da frequência cardíaca fetal em gestações de alto risco é rotineiro e proporciona informações relativas à oxigenação do feto. Existem diversas causas de angústia fetal pré-natal, tais como doenças maternas que reduzem o transporte de oxigênio para o feto (p. ex., doença cardíaca cianótica). A angústia fetal (p. ex., indicada através de uma frequência ou ritmo cardíaco anormais) sugere que o feto esteja em risco. Um método não invasivo de monitoramento utiliza transdutores colocados sobre o abdome materno.

R12

Fatores que influenciam o crescimento fetal

Ao aceitar o abrigo do útero, o feto também se submete ao risco da doença ou desnutrição materna e do ajuste bioquímico, imunológico e hormonal.

–George W. Corner, renomado embriologista americano, 1888-1981

Os fetos necessitam de substratos (nutrientes) para o seu crescimento e produção de energia. Os gases e nutrientes passam livremente para o feto a partir da mãe através da membrana placentária. A glicose constitui uma fonte primária de energia para o metabolismo e crescimento fetal; os aminoácidos também são necessários. Essas substâncias passam do sangue materno para o feto através da membrana placentária. A insulina, necessária para o metabolismo da glicose, é secretada pelo pâncreas fetal; quantidades insignificantes de insulina materna alcançam o feto porque a membrana placentária é relativamente impermeável a este hormônio. Acredita-se que a insulina, os fatores de crescimento semelhantes à insulina, o hormônio do crescimento humano e alguns pequenos polipeptídeos (como a somatomedina C) estimulem o crescimento fetal.

Muitos fatores podem afetar o crescimento pré-natal; eles podem ser fatores maternos, fetais ou ambientais. Alguns fatores que operam ao longo da gravidez, como, por exemplo, a doença vascular materna, a infecção intrauterina, o tabagismo e o consumo de álcool tendem a causar RCIU dos fetos ou fetos pequenos para a idade gestacional (PIG), enquanto os fatores que atuam durante o último trimestre, como a desnutrição materna, geralmente levam os bebês a apresentarem baixo peso com comprimento e tamanho da cabeça normais. Os termos “RCIU” e PIG são relacionados, mas não sinônimos.

O termo RCIU se refere ao processo que provoca uma redução do padrão esperado de crescimento, assim como do potencial de crescimento fetal. Lactentes constitucionalmente pequenos para a idade gestacional apresentam um peso ao nascer que é mais baixo do que um valor de corte predeterminado para uma idade gestacional em particular (menor de dois desvios padrão abaixo da média ou menor do que o terceiro percentil). A desnutrição materna grave, resultante de uma dieta da má qualidade, é conhecida por provocar uma restrição do crescimento fetal.

O baixo peso ao nascer demonstrou constituir um fator de risco para muitas condições adultas, incluindo hipertensão, diabetes e doença cardiovascular. Um elevado peso ao nascer devido ao diabetes gestacional está associado à obesidade e ao diabetes na prole.

Tabagismo

O tabagismo é uma causa bem estabelecida de RCIU. A taxa de crescimento para os fetos de mães que fumam cigarros é menor do que o normal durante as últimas seis a oito semanas de gestação. Em média, o

peso ao nascer de recém-nascidos cujas mães fumaram muito durante a gravidez é de 200 g a menos do que o normal e a taxa de morbidade perinatal está aumentada quando cuidados médicos adequados não estão disponíveis. O efeito do tabagismo materno é maior sobre os fetos cujas mães também recebem nutrição inadequada. O fumo de cigarros também foi implicado como uma importante causa de fenda labial e palatina.

Gestação Múltipla

Os recém-nascidos de gestações múltiplas geralmente pesam consideravelmente menos do que os bebês nascidos de uma gravidez única. É evidente que as necessidades metabólicas totais de dois ou mais fetos excedem o suprimento nutricional disponibilizado pela placenta a partir do terceiro trimestre.

Álcool e Drogas Ilícitas

Os recém-nascidos de mães que bebem álcool frequentemente apresentam RCIU como parte da síndrome alcoólica fetal. De modo semelhante, o uso de maconha e de outras drogas ilícitas (p. ex., cocaína) pode provocar RCIU e outras complicações obstétricas.

Fluxo Sanguíneo Uteroplacentário e Fetoplacentário Deficiente

A circulação placentária materna pode ser reduzida por condições que reduzem o fluxo sanguíneo uterino (p. ex., vasos coriônicos pequenos, hipotensão materna grave e doença renal). A redução crônica do fluxo sanguíneo uterino pode provocar inanição fetal, resultando em RCIU. A disfunção placentária também pode provocar RCIU.

O resultado final dessas anomalias placentárias é uma redução da área total para a troca de nutrientes entre as correntes sanguíneas fetal e materna. É muito difícil separar o efeito dessas alterações placentárias do efeito da redução do fluxo sanguíneo materno para a placenta. Em alguns casos de doença materna crônica, as alterações vasculares maternas no útero são primárias e os defeitos placentários são secundários.

Fatores Genéticos e Retardo do Crescimento

Está bem estabelecido que fatores genéticos possam provocar RCIU. Casos repetidos dessa condição em uma família indicam que genes recessivos possam ser a causa do crescimento anormal. As aberrações cromossômicas estruturais e numéricas também foram descritas associadas a casos de retardo do crescimento fetal. O RCIU é pronunciado em recém-nascidos com síndrome de Down, sendo muito característico de fetos com a síndrome de trissomia do 18.

Resumo do período fetal

• O período fetal se inicia 8 semanas após a fecundação (10 semanas após o UPMN) e termina no parto. Ele se caracteriza por um rápido crescimento corporal e diferenciação dos tecidos e sistemas de órgãos. Uma alteração óbvia no período fetal é a relativa redução da velocidade do crescimento da cabeça em comparação com o restante do corpo.

• No início da 20a semana, o lanugo (pelos finos e aveludados) e o cabelo surgem e a pele é coberta pelo verniz caseoso (uma substância gordurosa semelhante a queijo). As pálpebras permanecem fechadas durante a maior parte do período fetal, mas começam a se reabrir por volta de 26a semana, aproximadamente. Nesse momento, o feto geralmente é capaz de uma existência extrauterina, principalmente devido à maturidade do seu sistema respiratório.

• Até a 30a semana, o feto tem um aspecto avermelhado e enrugado devido à fina espessura da sua pele e à relativa ausência de gordura subcutânea. A gordura geralmente se desenvolve rapidamente entre a 26a e a 29a semana, dando ao feto um aspecto macio e saudável (Fig. 6-9).

• O feto é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos de fármacos, vírus e radiação, mas esses agentes podem interferir no crescimento e no desenvolvimento funcional normal, especialmente do encéfalo e dos olhos.

• O médico pode determinar se um feto apresenta uma doença em particular ao nascer pelo emprego de

diversas técnicas diagnósticas, tais como a amniocentese, a CVC, a ultrassonografia e a RM. • Em determinados casos, tratamentos podem ser dados ao feto, tais como fármacos para corrigir arritmias

cardíacas ou distúrbios tireoidianos. A correção cirúrgica de alguns defeitos congênitos in utero (Fig. 6-16) também é possível (p. ex., ureteres que não se abrem na bexiga podem ser cirurgicamente corrigidos).